【專家觀點】糖尿病的康復治療

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糖尿病（DM）是由多種病因引起體內胰島素缺乏或拮抗胰島素的激素增加，或胰島素在靶細胞內不能發揮正常生理作用，致使葡萄糖、蛋白質及脂質代謝紊亂，而導致的以慢性高血糖為特徵的綜合征。

其典型癥狀可以概括為「三多一少」：即多飲、多食、多尿，體重減少。約有半數的糖尿病患者無任何癥狀，而II型糖尿病患者則以肥胖居多。此外，部分患者還會出現皮膚瘙癢、四肢皮膚感覺異常（發麻、針刺樣感、蟻走感）、就餐前心慌、手抖、視力模糊不清等癥狀。

糖尿病的急性併發症包括糖尿病酮症酸中毒、高滲性非酮症糖尿病昏迷、感染等，慢性併發症則有心血管病變、神經病變、腎臟病變、眼部病變和糖尿病足等發生。

飲食療法、運動療法和藥物療法是目前糖尿病患者最主要的康復治療方法，其中飲食療法和運動療法是基本，在此基礎上制定合理的康復治療方案，進行針對性康復治療，有利於使患者的各項化驗指標達到較理想水準，延緩糖尿病慢性併發症的發生。

診斷標準

出現糖尿病臨床癥狀且隨機血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG（空腹血糖）≥7.0mmol/L（126mg/dl），或OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）中2hPG（餐後2小時血糖）≥11.1mmol/L（200mg/dl），即可診斷為糖尿病。

飲食治療

1、基本原則：

嚴格控制每日總熱量的攝取量；合理搭配三大營養素（糖：蛋白：脂肪=50%-60%：15%-20%：20%-30%）；平衡膳食，拒絕垃圾食品，保證維生素和電解質的攝取量；合理分配三餐，保持有規律的飲食時間；終身維持。

2、每日熱卡

每日熱卡=30kcal/kg(成人)（休息25-30kcal/kg，輕體力勞動30-35kcal/kg，中體力勞動35-40kcal/kg，重體力勞動>40kcal/kg）。標準體重=身高cm-100*0.9；BMI=身高*身高*22（正常為18.5—23.9；超重≥24；肥胖≥28；），體重控制目標應維持在理想體重的±5%左右。

3、一日三餐

一日至少保證三餐，早、中、晚餐要定時、定量。根據患者的飲食習慣合理分配三餐，三餐比例 1/3：1/3：1/3或 1/5：2/5：2/5。注射胰島素或易發生低血糖的患者，在三餐之間加餐，加餐量應從正餐總量中扣除，保證總量不變。不用胰島素治療的患者也可酌情少食多餐，以降低單次餐後血糖。

4、補充維生素

適當補給維生素與微量元素，主要是鋅、鉻、硒、釩等，多食纖維素含量高的食物。低鹽飲食，每日鹽的攝入量應控制在6g以下。

避免食用油炸的食物，限量用油，成人每日不可超過25克。限制飲酒，特別是合併肥胖、高血壓和高甘油三酯血症的患者。根據水果對血糖的影響，每天可食用200克左右的水果（約90千卡熱量），但同時應減少25克的主食。

運動療法

運動療法有利於減輕患者體重，增加胰島素敏感性，改善脂質代謝，維持患者運動能力，提高患者生活品質。但同時也容易誘發低血糖、高血糖及酮症酸中毒、誘發心腦血管意外、加重糖尿病併發症、損傷骨關節軟組織。

1、適應證：

輕度和中度的2型糖尿病患者，肥胖的2型糖尿病患者，1型糖尿病患者只有在病情穩定、血糖控制良好時方能進行適當的運動。

2、禁忌證：

酮症酸中毒及高滲狀態，空腹血糖>16.8 mmol/L或由嚴重低血糖傾向，增殖性視網膜病，嚴重糖尿病腎病、嚴重心腦血管疾病，急性感染，糖尿病足，新近血栓形成等。

3、運動處方：

以個體化為原則，因人而異進行運動訓練，注意循序漸進，量力而行，適可而止。

運動種類：

有氧運動為主，通常採用有較多肌群參加的持續性周期性運動，如步行、慢跑、登樓、游泳、劃船、有氧體操、球類活動等；

運動強度：

遵循個體差異，以目標心率作為評定運動強度大小的指標，一般採取低至中等強度，從最大耗氧量（VO2max）40%開始，逐漸進入中等強度運動（VO2max50％-60％），BMI>30或中重度肥胖者應採取中等或更強（VO2max60％-80％）的運動。

運動時間：

餐後1-2小時可開始運動，根據個體耐受能力，一般每次10-40分鐘運動頻率：每天一次或每周3-4次。

4、注意事項：

（1）II型糖尿病患者制定運動方案前，應對患者進行全身體格檢查，有條件時進行一次運動試驗，以早期發現糖尿病患者是否存在潛在的心血管疾病，還應了解患者既往的運動習慣和愛好，以使患者能長期堅持運動鍛煉。

（2）正確處理藥物、飲食和運動三者的關係，必須在嚴格控制飲食基礎上進行運動治療，且不可隨便降低藥物治療量。運動前口服降糖葯或胰島素的劑量應適當減少，胰島素的注射部位應避開運動肌群，以免加快該部位的胰島素吸收，並應避免在胰島素作用高峰時運動，可能誘發低血糖。

（3）運動時血糖明顯增高的患者不宜運動，長時間高強度運動時，可適當每30分鐘補充糖分。每周至少進行1次空腹血糖（FPG）和餐後2h血糖（2hPG）測定，每2-3月測定1次糖化血紅蛋白（HbA1c），每年進行1-2次血脂、心功能、腎功能、神經功能和眼底檢查。

藥物治療

1、口服降糖藥物

（1）磺脲類

第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲；第二代：格列苯本脲（優降糖）， 格列齊特（達美康），格列吡嗪（美吡達）， 格列喹酮（糖適平），格列美脲（亞莫利）。

（2）格列奈類：

瑞格列奈：苯甲酸衍生物，0.5-4mg/次，三餐前服用，最大劑量16mg/次；那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物。

（3）雙胍類：

二甲雙胍：250- 500mg，Tid。

（4）噻唑烷二酮類：

羅格列酮：4-8mg/d；吡格列酮：15-30mg/d。

（5）α-葡萄糖苷酶抑製劑

阿卡波糖：50-100mg， Tid；伏格列波糖：0.2μg ，Tid。

2、胰島素治療

（1）適應證

適用於I型糖尿病；DKA、高血糖高滲狀態和乳酸性酸中毒伴高血糖；各種嚴重的糖尿病急性或慢性併發症；手術、妊娠與分娩；II型糖尿病β細胞功能明顯減退者；某些特殊類型糖尿病。

（2）使用原則

根據血糖水準調整胰島素劑量；不同時間的需要量不同：早晨＞晚上＞中午；每日注射2次的胰島素分配：早晨2/3，晚上1/3；不同製劑的胰島素可以聯合使用。

（3）胰島素劑型及用法

糖尿病足

1、減輕足部的壓力

（1）溫水洗腳；

（2）使用治療性鞋襪，柔軟舒適，鞋內避免有粗糙的接線和縫口，鞋尖有足夠的太空讓足趾活動；

（3）使用開放型運動鞋或特製的矯正鞋；

（4）足前部損傷時採用「半鞋」（half-shoes）或 「足跟開放鞋」（heel-sandals）；

（5）全接觸式支具或特殊的支具靴；把足裝入固定型全接觸模型，該模型不能移動，可以減輕潰瘍部分壓力；應用拐杖和輪椅。

2、運動治療

針對病變特點對患者進行床上患肢被動運動、床邊患肢主動運動、輔助器械運動等，改善下肢循環和站立平衡，促進糖尿病足患者康復。

急性感染期患者應製動，感染控制後的組織修復期，除病灶局部關節外的近端及遠端關節應加強康復訓練。足部保護性感覺喪失的患者推薦游泳、騎自行車、劃船、坐式運動及手臂的鍛煉等運動方式；

患者可作患肢伸直抬高運動、踝關節的伸屈活動、足趾的背伸蹠屈活動；禁忌長時間行走、跑步和爬樓梯。

( 1 ) 患者仰臥，雙腿上舉，與床面呈60°-90°，停留至腳尖蒼白或局部缺血時，約0. 5-2 min 將腿放下；

（2）將腳垂至床沿下，直到腳底發熱或充血(2-5 min) ，然後腳踝向上下左右活動約3 min，至腳部顏色紅潤；

（3）患者仰臥，用毛巾包裹熱水袋溫暖腳部5 min 。整個運動約10 min 完成，每天反覆約1 h ，年邁體弱者可由他人幫助完成。

3、理療

患者分泌物減少或無分泌物時可應用紅外線照射，使患者血管擴張、循環血量增加、促進新陳代謝、增強免疫功能、促進滲出吸收、加速肉芽組織和上皮的生長。紅外線燈頭對準潰瘍面部位，距離30-50 cm（最佳距離取決於烤燈的功率），操作手貼近患者患處，用前臂橈側皮膚感覺溫度適中為宜，1-2 次/ d , 30 min/ 次。

4、局部護理及外科治療

積極有效的局部治療措施可避免患者截肢致殘。嚴格按照無菌操作處理潰瘍面，避免耐葯菌和銅綠假單胞菌感染。早期清創宜先處理小範圍的嚴重創面或對較嚴重創面做局部處理，不宜做大面積擴創手術。待患者全身和局部微循環改善，炎症控制後再做清創處理。

傷口用3%雙氧水清除膿性分泌物，針對潰瘍部位、大小以及DF分級採用不同換藥治療方案，小創面可濕敷，大創面可用聚維酮碘紗布濕敷4-8 d 後清創，定期做細菌培養及藥物敏感試驗，根據實驗結果選用敏感抗生素，及時切除壞死創面，徹底清創引流，促進創面肉芽生長。

足深部感染時需住院治療，包括應用廣譜抗生素、切開排膿、皮膚移植甚至施行截肢術等。

糖尿病足清創、治療、按摩

本期編輯：Amy

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