把心放進肚子裡才真不放心

曾經有位老先生來到門診，對醫生說：「大夫，我的心臟掉到肚子裡了，您幫我看看怎麼回事？」原來老先生有慢性阻塞性肺病肺氣腫、加上比較肥胖，前胸摸不清心跳，但最近無意中發現肚子裡可以摸到一個蹦蹦跳的「心臟」，家人怕老人家有什麼問題，帶老人家來看醫生。

眾所周知，心臟在人的前胸部，一些比較瘦的人，可以在左前胸摸到心臟的跳動。但不知為何中國人有一種安慰或承諾別人的說法叫：「把心放進肚子裡」，意思是讓人放心，事情一定會按計劃發展。心臟可以放進肚子裡嗎？真實世界中肯定是不可以的。但的確有些老人會發現，肚子裡有個拳頭大的蹦蹦跳的「心臟」，這是怎麼回事呢？

如果真的發現這種情況，應該儘快到醫院，找血管外科醫生除外一個潛在的致命性疾病——腹主動脈瘤。

腹主動脈瘤是個什麼鬼？

主動脈是人體從心臟延伸出來的一條最粗大的血管，負責把心臟打出的血液送往全身。主動脈在膈肌以上的部分因為在胸腔，所以叫胸主動脈，穿過膈肌後進入腹部，叫腹主動脈。正常成人腹主動脈大概直徑在1.5-2.0厘米（圖1），隨著年齡增長，動脈口徑會略有增大。這部分血管走行緊挨在脊柱前方，位置比較深，除一些比較瘦的人意外，一般人很難摸到。

B.正常腹主動脈和下腔靜脈系統模式圖

圖1：正常腹主動脈

腹主動脈隨著年齡增長，由於發生動脈硬化或一些力學因素的影響，管壁裡維持形態的成分會越來越少或受損傷，從而導致動脈出現局部擴張，當擴張部分的口徑超過臨近正常血管的1.5倍就被稱為腹主動脈瘤，這種擴張過程一旦開始，目前無法逆轉，瘤體會越來越大（圖2）。這種所謂的「瘤」不是惡性腫瘤，不會發生轉移，但同樣可以致命。腹主動脈瘤就像一個吹起來的氣球，如果我們不停的吹，總有爆裂的一天，腹主動脈瘤也是一樣，一旦發生擴張，由於力學原理，受力更不均勻，會越來越大，最終破裂。由於這是人體最粗的血管，一旦出血到腹腔，全身的血液有可能在1-2分鐘內流乾，即便華佗在身邊也無力救治。

圖2：腹主動脈瘤的CT表現

好在腹主動脈前面有一層結實的腹膜，有一部分患者腹主動脈瘤破裂被腹膜阻擋，還有機會到達醫院得到救治（圖3）。但一旦發生腹主動脈瘤破裂，治療過程就會困難許多，併發症發生率也會大大增加，死亡率可以高達80%。因此，如何在腹主動脈瘤破裂前發現並及時治療是關鍵。有人主張50歲以後常規體檢時做腹主動脈彩超，作為一種無損傷的檢查方法，彩超操作簡便，價格不高，可以作為臨床篩查的首選手段。更精確的檢查手段主要是CT血管造影，通過CT可以判斷動脈瘤累及的範圍，大小，是否上下兩端有正常的血管，這決定了動脈瘤可選擇的治療手段。

對於直徑超過4.5-5cm的動脈瘤，或者在隨診觀察過程中每年增加大於0.5cm的腹主動脈瘤，應當儘快外科乾預。外科乾預的主要手段一是開腹人工血管置換，另一個是介入下覆膜支架植入，也就是用支架，將人造血管支在血管內，從而從內部重建管道，讓血流在管道裡流動（圖4），避免對瘤壁產生壓力，從而避免破裂。

圖4：腹膜支架在瘤體內重建血流管道

介入方法創傷小，通常可以局麻下在雙側大腿根切兩個5cm左右的切口就能完成手術，現在還有一些更加微創的方法，只要在雙側大腿根切兩個小於1cm的切口，就能完成。術中失血少，基本上都不需要輸血，從而也避免因輸血感染B肝、C肝/愛滋病的風險。由於不需要開腹，不會有術中臟器損傷、後腹膜神經叢破壞（可導致術後神經性陽痿）、術後肺部感染、傷口裂開，腸梗阻，腹腔感染等問題，但由於支架及其輸送系統對材質和工藝的要求高，覆膜支架價格高些。雖然術後需要定期隨訪觀察，但總體的安全性大大提高，對患者的術後生活品質有較好的保護，因此腹主動脈瘤的微創介入治療已經成為世界性的趨勢，目前採用微創治療的腹主動脈瘤數量上已經大大超過開腹手術。

圖5：開刀手術的切口

圖6：介入手術的穿刺口

老年人除了定期體檢外，也可以自己檢查。方法是：平臥位，雙腿屈曲，腹部放鬆，用手指輕觸腹部，看是否存在隨心跳跳動的包塊，如果有，一定要到正規醫院做彩超，排除腹主動脈瘤。如果已知存在腹主動脈瘤，要注意定期彩超或CT，觀察是否增大，有增大就要及時就診；平時要注意控制血壓、有慢性阻塞性肺病或者鼾症的要積極治療鼾症和肺病；保持大便通暢；如果發生腰背痛，更要及時就診，並告知醫生存在腹主動脈瘤，因為腰背痛有可能是腹主動脈瘤破裂或即將破裂的先兆，一定要及時明確診斷並治療。

專家門診時間：每周一下午

張學民簡介：

北京醫科大學首屆七年製畢業生，1995年入職北大醫院普外科，師從嚴仲瑜、李通、黃德祥、王維亮教授；2000年師從北京安貞醫院血管外科吳慶華教授學習血管外科。2001年4月調入北大人民醫院，參與血管外科的創建，建立人民醫院血管外科最早的題庫，最早開始半導體雷射治療血管瘤，最早開始OSAS和主動脈夾層的相關性研究，在國內完成首例成功的脊髓電刺激治療下肢缺血手術，最早將穿刺縫合技術引進人民醫院，最早在本院開始長段主髂閉塞性病變的全腔內治療；在國內較早開展主動脈縮窄的腔內治療；在臨床實踐中首先對腹主動脈一體式支架採用導管替代抓捕器引導對側導絲,這一方法學改進得到大力推廣,廠家因此改動產品說明書；較早開展開窗支架手術，較早開展升主動脈夾層的腔內治療，最早在我院開展髂靜脈支架，完成我院最早的IBD支架手術。擁有多項發明專利和實用新型專利。

北京大學人民醫院血管外科主任醫師

北京大學首鋼醫院血管醫學科副主任

中國中西醫學會周圍血管專業委員會糖尿病足學組副組長

中國醫療保健國際交流促進會血管外科分會「主髂動脈疾病學組」副組長

國際血管聯盟中國分會內臟動脈疾病學組副組長

中國醫療保健國際交流促進會糖尿病足分會青年委員會副組長

中國微循環學會周圍血管病專業委員會主髂動脈外科專家委員會副主任委員

中國微循環學會周圍血管病專業委員會血栓防治專家委員會第一屆常委

中國醫藥教育協會血管醫學專業委員會第一屆常務理事

擅長：主動脈和下肢動脈疾病的診斷和治療，內臟血管疾病和疑難病例的診斷治療，血管瘤和血管畸形的治療，腫瘤侵犯血管的手術治療

下載北大人民醫院APP，預約掛號提前註冊，隨時可以查看就診資訊和檢查報告，方便患者就醫