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看過那麼多心梗病例,我被這個冠脈造影驚掉了下巴

各位作為在臨床上摸爬滾打多年的「老大夫」,對心肌梗死自然不會陌生。心肌梗死的原因很多,可以是斑塊破裂,可以是冠脈栓塞,可以是嚴重的貧血,可以是快速性心律失常,可以是冠脈痙攣……各種各樣的原因,冠脈內的,冠脈外的,心臟的,全身的,都存在著導致或誘發心肌梗死的可能。今天,我們就講一個關於心肌梗死的「鬼故事」。

作者:何金山

部門:北京大學人民醫院

本文為作者授權醫脈通發布,未經授權請勿轉載。

這樣的血管影像,你見過嗎?

先來看一個圖片(圖1),大家覺得這是什麼?升主動脈,胸主動脈,還是冠狀動脈?

圖1 造影顯示的一支血管

該圖片來自於一位67歲老年女性,活動後胸悶2個月,加重伴胸痛1周入院。患者2個月前開始出現活動後胸悶,多於快速步行或爬樓梯時出現,每次持續5~10分鐘,休息後緩解。1周前,患者散步時出現持續性胸痛30分鐘,休息後胸痛略緩解,當時未就診。

現來門診就診,心電圖檢查發現下壁導聯ST段抬高0.1 mv伴T波倒置,提示下壁心肌梗死,查TNI 0.4 ng/ml,考慮患者持續性胸痛發生在1周前,當前癥狀完全緩解,TNI僅輕度升高,心肌梗死診斷基本明確,發生在1周前可能性大,入院24小時後完善了冠脈造影,圖1即是右冠狀動脈造影的結果。

Are you kidding me?這能是冠狀動脈?比多數人的主動脈還要粗大的冠狀動脈?而且還只是右冠狀動脈?

各位驚訝不已的同學,扶住你的下巴,看完右冠狀動脈,咱們再看看左側的情況(圖2)。

圖2 患者左冠狀動脈造影結果

是的,你沒有看錯,禍不單行,左側和右側一樣,同樣看到了粗大的、堪比主動脈的冠脈,左右冠狀動脈瘤樣擴張已顯而易見。左側和右側相比,情況略好一些,因為左冠狀動脈雖然存在瘤樣擴張,但遠端血管的血液供應還是好的,而右冠狀動脈,除了看到一個粗大的、擴張的主支外,遠端並無血管發出。

結合患者1周前高度可疑的急性心肌梗死病史,不除外在這個時間,右冠狀動脈遠端發生了急性閉塞,至於原因,還是動脈瘤內血栓形成,伴遠端血管栓塞可能性大。

兩側的冠脈都發生了動脈瘤樣擴張,很難不讓我們為其他的血管擔憂,完成一個大動脈CT血管成像還是很有必要的(圖3)。所幸,除了冠狀動脈外,其他的主動脈及分支、腹腔動脈等均未見瘤樣擴張。圖3中白色箭頭指示擴張的右冠狀動脈,黑色箭頭指示擴張的左冠狀動脈。心內科大夫也無奈地表示,根本認不清這些結構了。

圖3 大動脈CT血管成像:白色箭頭指示擴張的右冠,黑色箭頭指示擴張的左冠

重建後的結構複雜重疊看不清,我們再來試一試斷層吧(圖4),還算找回一些顏面,至少認清了基本的層次關係,主動脈根部的兩個小分支,哦,不對,這裡是大分支,只能是冠狀動脈,即便是斷層掃描,其誇張的擴張形態仍然展露無疑。

圖4 左右冠脈自主動脈發出的層面,可見明顯的冠狀動脈瘤樣擴張

原因是什麼呢?

冠狀動脈瘤樣擴張的原因很多,主要包括動脈粥樣硬化性、先天性、自身免疫性、遺傳性結締組織病(馬方綜合征)、感染性心內膜炎繼發化膿栓塞和創傷性。

該患者自身抗體均陰性,未發現瓣膜贅生物及其他感染性心內膜炎證據,無關節異常、眼部異常等馬方綜合征徵象,近期無外傷及心內介入操作。綜上,考慮其冠狀動脈瘤樣擴張為先天性或動脈粥樣硬化性可能性大。

患者心梗已近1周,當前無胸痛癥狀,無存活心肌的證據,暫時不建議行PCI術(最重要的是,這個解剖,怎麼做呀!)。心外科看過患者,同樣建議藥物保守治療,暫不行CABG術。於是給患者使用華法林和氯吡格雷行抗血小板、抗凝治療(因明顯冠狀動脈瘤樣擴張),加用雷米普利、比索洛爾逆轉心室重構,降低心血管死亡率。

心肌梗死只是一個結果,而它的原因卻多種多樣,主流的粥樣硬化斑塊破裂之外,是一個紛繁複雜的世界。

看到這恐怖的心肌梗死原因,震驚之餘,更加感慨醫路兇險,行醫不易。但願諸位,在荊棘滿布的臨床中,可以從容應對,片葉不沾身。

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