接上期
今天談談Graves病治療
Graves病是自身免疫性疾病
你還能讓他不產生抗體？
所以沒法病因治療咯
那能想辦法減少甲狀腺激素分泌
這樣癥狀就會減輕或消失
核醫學科說
治甲亢，核醫學最厲害
外科醫生呵呵一笑
當然選手術，核醫學懂什麼
內科醫生說
外科那一夥就知道切切切，其他的啥都不會
別懟，別懟
醫考君來評評理
你們各有特色，都有各自特定的患者群體
不是你想切就切，要吃藥就吃藥
這個是有規定的
請看醫考君裝逼
甲亢治療三板斧
藥物、碘131、手術
首選藥物
藥物不行用碘131或手術
第一板斧：藥物治療
（首選治療）
抗甲狀腺藥物治療
能夠抑製甲狀腺激素的合成
從而達到治療甲亢的目的
藥物治療只是抑製了甲狀腺激素合成
效果不及手術和碘131強大
只能用甲狀腺輕中度腫大（I、II度腫大）
且病情較輕的患者
雖然停葯3個月後複發率高達75%
但它是一個甲狀腺沒有破壞的治療
所以，在我國還首選
抗甲狀腺藥物有2類
硫脲類：代表藥物「丙硫氧嘧啶」
咪唑類：代表藥物「甲巰咪唑」（他巴唑）
丙硫氧嘧啶特點是
作用快、肝毒性大、不致畸
不致畸：
可作為妊娠前3月首選
妊娠3個月後，改用肝毒性小的他巴唑
因為妊娠前3月是胎兒器官分化關鍵時期
作用快：
用於甲亢危象、術前準備，迅速降低甲狀腺激素
（除抑製合成外，還可以抑製T4轉化為高活性的T3）
所以作為甲亢危象首選
所以
丙硫氧嘧啶用於2種情形
妊娠前3個月和甲亢危象
他巴唑的特點是
作用稍慢，肝毒性小、可致畸
肝毒性小，可長期吃，一般情況作為首選
可致畸，只能用於妊娠3個月以後
抗甲狀腺藥物都有一個共同的副作用
骨髓抑製——粒細胞減少
若中性粒細胞＜1.5×109/L時應停葯處理
有白細胞減少，但中性粒細胞>1.5×10 9/L無需停葯
加用升白細胞藥物即可（鯊肝醇）
選葯小結：
口訣：首選他，孕3丙
（3就是丙，甲乙丙嘛）
首選及孕3月後：他巴唑
孕前3月、甲亢危象：丙硫氧嘧啶
甲亢緩解的定義是
停葯1年，甲功正常
但是
藥物治療甲亢複發率非常高
75%的病人在停葯3個月後複發
所以就要進行下一種治療
第二板斧：碘131治療
甲狀腺天性愛吃碘
我們就利用他這種嗜好
給點一點「毒碘」 —碘131
碘131被吸收進甲狀腺以後
就會釋放射程為2mm的β射線
這樣就把甲狀腺細胞給殺死了
那麼
哪些甲亢碘131治療呢？
口訣：葯不過三，心突粒減
【葯】物【不】管用或【過】敏
甲狀腺【三】度腫大，合併【心】臟病
浸潤性【突】眼，【粒】細胞【減】少
藥物不管用或過敏
或者用藥時粒細胞減少需停葯
就沒法繼續用藥了
甲狀腺III度腫大，腫太大藥物治療效果不好
有浸潤性突眼
不儘快控制會造成嚴重眼部疾病
所以就選碘131了
禁忌症：哺乳期和孕婦
碘131能發射β射線
他能通過胎盤和乳汁，傳給孩子
這樣不把孩子的甲狀腺也殺了嗎
再一，射線可以致畸啊
第三板斧：手術治療
1、哪些人要做手術？
適應症口訣
高中復讀有壓力
【高】高功能腺瘤【中】中度以上甲亢
【復】碘131或藥物治療複發
【有壓】有壓迫癥狀
孕婦手術時機4-6個月
但是，有壓迫癥狀，隨時可手術
妊娠1-3個月有麻醉致畸風險
妊娠7-9月有麻醉流產風險
但是有壓迫癥狀，可能造成窒息
無論妊娠哪期，都可以做手術
手術禁忌症：
青少年兒童、老人
青少年需要甲狀腺激素去生長髮育
手術有發生甲低的風險，長不高怎辦
老人或有嚴重疾病患者不能耐受手術
2、手術前要怎麼準備？
甲狀腺病人
代謝率很高，循環、消化系統都很興奮
體內的甲狀腺素很多，加上手術一刺激
術後發生甲亢危象的可能性很大
所以
需要控制甲亢後才能進行手術
常用的術前準備有3種方法
最常用、最安全：丙硫氧嘧啶+碘劑
先用丙硫氧嘧啶控制甲亢癥狀
（基礎代謝率控制在20%以下）
再服用2周的碘劑
丙硫氧嘧啶
不但可以抑製甲狀腺激素合成
還可以抑製T4轉化為T3
所以起效很快、作用強大
所以可以用於術前準備
此外還可用於甲亢危象以及
妊娠前3月（因它不致畸）
碘劑
他不但能抑製甲狀腺激素的釋放
還能夠減少甲狀腺的血流
這樣甲狀腺充血減輕，就會變硬
甲狀腺硬才好切嘛，軟的不好捏
如果患者甲亢癥狀不重的
可以單用碘劑
如果不能耐受碘劑和藥物的
也可以用普萘洛爾
他能控制心率
也能阻止T4轉化為有活性的T3
術前準備的最終目的是
將基礎代謝率控制在20%以下
3、怎麼切？
甲狀腺次全切
甲狀腺次全切
全切就是把甲狀腺全部切掉
次全切，比全切次一點
切大部分，還留3-4克甲狀腺分泌激素
這樣能基本滿足身體對甲狀腺激素的需求
但是留了一點種子
此時體內還是TSH刺激性抗體存在
所以還是有一定的複發概率
4、術後併發症有哪些？怎麼處理？
① 呼吸困難與窒息
呼吸困難與窒息是術後最嚴重併發症
導致這個常見的原因是切口出血
形成一個血腫壓迫氣管所致
血腫形成需要一定的時間
大多在48小時內形成
在考試中，看到頸部腫脹、切口滲血
就要想到這個併發症
處理方式為：切開縫合線，清除血腫
此外還有
腫大甲狀腺長期壓迫造成氣管軟化而塌陷
手術麻醉時氣管插管所致喉頭水腫等
也可以導致呼吸困難
這種嚴重的需要做氣管切開
② 喉上神經、喉返神經損傷
喉上神經和喉返神經
就貼在甲狀腺的背面
所以我們做手術時
盡量保持甲狀腺背面完整
這樣才能減少損傷他們的可能
喉上損傷：外支低調內支嗆
喉返損傷：單側聲嘶雙側失音窒息
這個損傷臨床表現的推理記憶
在本系統的第一講中已經講到
請沒看的老鐵去看看
這種損傷後，經過理療常可自行恢復
③ 甲狀旁腺功能減退
甲狀旁腺就貼在甲狀腺的後面
還有「4顆黃豆」—甲狀旁腺
在切的時候要注意
所以要保持甲狀腺背面的完整
不要損傷甲狀旁腺，他是升血鈣的
他損傷了，血鈣就沒法升了，就低血鈣了
低血鈣就會抽筋（肌肉痙攣）
起初嘴唇抽筋，後來面部、手足肌肉抽
如果甲狀旁腺損傷低血鈣了
趕緊注射鈣劑
用葡萄糖酸鈣或氯化鈣
④ 甲亢危象
這通常跟術前準備不充分有關
術前沒有將體內甲狀腺激素降下來
加上手術這麼一應激，誘發了
表現為嚴重的高代謝和心臟、胃腸興奮癥狀
高熱、煩躁、大汗、心率快（120次以上），腹瀉
甲亢危象怎麼辦？
別慌，使出3大法寶
丙硫氧嘧啶+糖皮質激素+碘
丙硫氧嘧啶特點是作用迅速
能快速抑製甲狀腺激素的合成
糖皮質激素主要是防止腎上腺皮質功能低
碘能抑製甲狀腺激素釋放
此外還應對症處理
用普萘洛爾降低心率
有高熱物理降溫
嘿，各位問題來了
話說甲亢病人不是要限碘嗎
是的，甲亢病人必須少吃碘
因為碘是甲狀腺激素的原料
你看我們T3叫做三碘甲腺原氨酸
T4叫做四碘甲腺原氨酸
碘少了，那麼甲狀腺激素產量就下降了
但是
碘劑還有一個重要的功能
就是抑製包裹甲狀腺激素的蛋白水解
抑製其水解，甲狀腺激素就釋放不出來
這是一時之計啊，短時間用於緊急情況
是暫時抑製他的釋放，甲狀腺素並沒有減少啊
又不能減少甲狀腺素的合成
等碘劑一停
那些甲狀腺激素不都釋放出來啊
甚至有可能癥狀變得更重
所以碘不用於常規治療
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