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「2.3億老年人 內分泌病治療的「中國方案」探討,[559].醫師報,2018-8-2（8）
8·19首屆中國醫師節
心願
上海東方肝膽醫院
沈鋒教授
作為一名外科醫生，不斷的自我學習與知識更新至關重要，外科醫生的生涯應當是技術能力與知識水準不斷進步的過程。儘管我們面臨各方面的壓力，但仍要堅持在平凡的工作崗位上，不斷的學習進步，追求卓越。
目前，中國已進入老齡化社會，國家統計局最新數據顯示，2016年底，中國60歲及以上老年人口數量達到2.3億，佔總人口的16.7%。2.3億老年人中，有超過4千萬失能或半失能，而各種慢性病是造成失能的主要原因。
在2018中國醫師協會內分泌代謝醫師年會上，特設「老年內分泌代謝疾病管理」論壇， 探討目前常見的老年內分泌疾病的防治策略。
郭立新 老年肌少症與糖脂代謝紊亂關係密切
北京醫院郭立新教授指出，肌少症是一種「與增齡相關的進行性、全身肌量減少和（或）肌強度下降或肌肉生理功能減退」疾病。肌少症在老年人中極為常見。歐洲數據顯示，肌少症在65歲以上老年人中發病率為20%，在80歲以上達50%~60%。
郭教授團隊研究發現，老年肌肉減少者更容易出現糖脂代謝紊亂；在體質指數正常或超重的老年人群中不能忽視肌肉減少的存在。
郭教授團隊還對肌少症與代謝疾病關係的機制做了深入探討。肌少症與多種糖尿病慢性併發症有關。2型糖尿病患者合併糖尿病神經病變或視網膜病變均可損害肌肉強度；還有研究顯示肌少症會增加白蛋白尿的發病率。
該如何乾預糖尿病肌少症呢？生活方式乾預很重要。運動療法是獲得和保持肌量和肌力最有效的手段之一，並且可以肌肉訓練與康復相結合。此外，保持平衡膳食、充足營養、補充普通維生素Ｄ是可行的營養療法。藥物治療中，可考慮同化激素、活性維生素Ｄ、β受體興奮劑等。
總之，肌少症與糖代謝異常、胰島素抵抗、脂代謝異常、尿酸代謝異常、肥胖均有關係，應引起關注。
馬建華 老年胰島素強化治療 首選胰島素泵
南京醫科大學附屬南京醫院馬建華教授強調，老年2型糖尿病的特點包括患病率高、診斷率低、胰島功能進行性下降、無癥狀低血糖增加、各種併發症高發等特點。
65歲以上的患者中，中年起病的老年患者與老年起病的患者相比，血糖控制更差，降糖藥物尤其是胰島素的使用率更高；老年人的胰島素抵抗與年齡無直接關係，而是肥胖、肌肉減少及活動減少所致；老年綜合征（如認知障礙、視力及聽力障礙、頑固性疼痛等）明顯影響老年糖尿病患者血糖的控制。
ADA及CDS指南中對老年患者胰島素強化治療目標，即糖化血紅蛋白（HbA1c）數值，沒有針對年齡進行特別設定。Angus研究顯示，HBA1c控制在7.0%~7.5%時死亡率和死亡風險均最低，與性別無關，而血糖波動越大，死亡率和死亡風險越大。因此，老年患者的胰島素強化治療要求儘可能平穩控糖。
馬教授研究團隊對比了60歲以上的老年患者中胰島素泵（CSII）和多次胰島素注射（MDI）強化降糖的效果。結果發現，CSII降糖效果更佳、低血糖發生率更低，胰島功能恢復更好。
此外，該團隊進一步研究發現，長病程患者中CSII組血糖波動最小，低血糖時間百分比最短，而血糖正常時間百分比最長，且使用CSII強化治療後炎症指標降低最明顯。
因此，CSII是老年患者胰島素強化治療的最佳選擇方案。
而在CSII劑量的設定上，馬教授提出老年人使用CSII強化降糖的胰島素總量較年輕人少，且超短效的胰島素類似物較短效的人胰島素在低血糖的發生風險及餐後血糖的控制上都更有優勢。
馬教授團隊在一項回顧性研究中發現，新診斷老年男性糖尿病患者夜間血糖水準低於同年齡段的老年女性患者，因此在使用CSII治療時有更大的低血糖風險。這可能和老年男性性激素結合球蛋白（SHBG）水準升高有關，最新研究數據（還未發表）顯示，胰島素的敏感指數與SHBG相關，SHBG越高胰島素的敏感性越好。
馬教授強調，老年人注射部位存在表皮層變薄、真皮層萎縮、血流減少、皮下脂肪減少等特點， 建議選取腹部注射胰島素，在老年人中捏皮注射有一定困難，且對胰島素吸收影響不大，可以選擇不捏皮注射。
單忠艷 老年亞臨床甲狀腺疾病 治or不治？
中國醫科大學附屬第一醫院單忠艷教授指出，亞臨床甲狀腺疾病分為亞臨床甲亢與亞臨床甲減兩種，其診斷標準主要是根據實驗室檢查。其中，亞臨床甲減以血清促甲狀腺激素（TSH）高於上限，遊離甲狀腺素（FT4）在正常範圍為診斷依據；而亞臨床甲亢以血清TSH低於下限，血清遊離三碘甲腺原氨酸（FT3）、FT4在正常範圍為診斷依據。
隨著年齡的增長，亞臨床甲減的患病率逐漸升高，患病率在普通成人中為1.3%~10%，而在老年人中高達5%~20%。那麼老年人亞臨床甲狀腺疾病應不應該治療？
單教授強調，TSH受到年齡的影響，年齡越大，TSH水準越高，若按照正常人標準，65歲以上老年人亞臨床甲減的患病率約20%，若按照年齡特異性標準，患病率僅約3%。因此，未來老年人亞臨床甲減是否應採用年齡特異性參考範圍來診斷值得商榷。
老年人亞臨床甲減的TSH>10 mU/L是進展為臨床甲減的危險因素，也是心衰、冠心病、全因死亡率升高的危險因素。因此，老年人TSH＞10 mU/L，應啟動L-T4治療。控制目標據年齡而改變：年齡在65~80歲，TSH在4~6 mU/L；年齡≥80歲，TSH＜10 mU/L。
老年人亞臨床甲減的TSH 值在正常上限與10 mU/L之間，若年齡＞80歲可以不治療；若年齡＜80歲，同時合併心衰、冠心病、3個以上臨床甲減癥狀或血脂升高，可以考慮L-T4治療，治療目標：TSH為4~6 mU/L。
單教授指出，年齡影響心臟病發生危險，早發亞臨床甲減患者（40~50歲）發生心血管事件的風險顯著高於甲狀腺功能正常人群，但是晚發亞臨床甲減患者（80歲以上）反而是心血管事件的保護因素。
對於亞臨床甲亢，TSH持續＜0.1 mU/L ，年齡＞65歲，都應治療；年齡＜65歲，若同時合併心臟病、甲亢癥狀、骨質疏鬆，可考慮按照臨床甲亢治療；TSH持續在0.1~0.5 mU/L，若年齡＞65歲或年齡＜65歲，但同時合併心臟病、甲亢癥狀，可考慮治療。
宋光耀 老年血脂異常 生活方式與藥物雙管齊下
河北省人民醫院宋光耀教授指出，動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）是導致老年人死亡的重要原因，而血脂異常是ASCVD的獨立危險因素。隨著年齡的增加，總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水準也逐漸升高，而且年齡越大，血脂異常的冠心病死亡風險越高。隨著LDL-C的降低，主要冠脈事件、主要血管事件隨之降低。
圖1 老年人血脂異常調脂治療的目標值
國內外研究證明了老年人使用他汀類藥物作為二級預防的療效和安全性。
老年血脂異常的基本治療措施，是生活方式乾預，包括戒煙、限鹽、限酒、減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加蔬菜、堅果、水果、粗纖維食物的攝入。此外，適當減輕體重，增加規律的有氧運動有是有效手段。宋教授強調，不提倡老年人過分嚴格控制飲食和過快減輕體重。
在藥物治療上，首選他汀類藥物，他汀類藥物有很多，不同種類和劑量降低膽固醇的幅度。老年人應從小或中等劑量開始用藥，以後根據療效調整劑量，多數小劑量即可達標。宋教授強調，調脂治療的目標因合併疾病不同而有所不同（圖1）。
但對於嚴重高甘油三酯（TG）血症患者，即空腹TG ≥ 5.7 mmol/L，應首先考慮使用主要降低TG和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）的藥物（如貝特類、高純度魚油製劑或煙酸）。
宋教授指出，他汀類藥物相關的肌肉、肝臟、腎臟等不良反應隨劑量增大而增加；老年人常同時使用多種藥物，應重視藥物間的相互作用；首次服用調脂葯，6周內複查血脂、轉氨酶和肌酸激酶。
《醫師報》8月2日8版
往期回顧
編輯： 畢雪立 值班：宗俊琳
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