體型正常女孩，重度脂肪肝，反覆脂肪瀉為哪般?

患者，19歲女性

2016年因胰腺佔位行child術，自述病理為胰腺假乳頭狀瘤

術後排便7-8次/天，大便基本成形，可見不消化食物和脂肪滴

2016-5因膽汁引流不暢，行PTCD術及肝內引流

2017-10拔除引流管

此後出現反覆腹瀉，為綠色、黃色稀糊樣便，水樣便，可見脂肪滴，每日20餘次，無腹痛腹脹噁心嘔吐反酸，無粘液膿血黑便。後因全身浮腫至外院就診，白蛋白18g/L，予白蛋白輸注糾正低蛋白血症，仍有每日10餘次腹瀉，黃綠色水便，脂肪滴，氣泡。

2018-3至我院就診，予蒙脫石散止瀉對症，腹瀉較前好轉明顯，5-6次/天。

2018-11患者再次出現反覆脂肪瀉，水樣便，7-8次/天，服蒙脫石散及雙歧桿菌，稍好轉。

近半月，腹瀉加重，黃綠色水便，10-20次/天，排便前有上腹脹痛，便後好轉，服蒙脫石散未見好轉。

近1周患者食慾差，乏力，胃納差。

月經史：2016-2之前月經規則，2016-2、2017-10各行經一次，此後未行經。

查體：身高167cm，體重52kg，滿月臉，貧血貌，全身皮膚無皮疹瘀血淤斑出血點，移濁（-）。

化驗：

2018-12-20

血常規：白細胞4.47，中性粒75.5%，血紅蛋白104，血小板121，CRP＜10mg/L

血生化：

DIC指標

腫瘤標誌物

內分泌相關

患者滿月臉，血皮質醇節律正常，尿遊離皮質醇水準正常，坐位醛固酮水準正常

血氣分析示代酸合併呼鹼

尿常規無明顯異常

尿電解質：水鈉鉀儲留?

醛固酮，血壓都不高

因低蛋白血症導致結合珠蛋白降低?

排除自免溶貧

肝功能異常致膽鹼酯酶減少?

維生素，葉酸等水準正常

乳酸水準高 2.42mmol/L

上腹部CT影像描述：胰腺假乳頭狀瘤術後改變，術區少許滲出，胰頭缺如，余胰腺小葉稀疏，增強後未見異常強化灶，肝門區肝右膽管內見多發類圓形高密度影，增強後顯示相應膽管壁增厚並明顯強化，肝內膽管輕度擴張。肝臟形態大小正常，肝臟密度普遍明顯減低，低於同層脾臟密度，增強後未見明顯異常強化灶。脾臟飽滿。兩腎未見異常。雙腎上腺未見異常密度影。腹膜後、腸系膜根部多枚淋巴結影。腹腔明顯積液。上腹皮下軟組織水腫。附見右側胸腔少量積液。

診斷：胰腺假乳頭狀瘤術後改變，術區少許滲出；胰腺小葉稀疏；重度脂肪肝；肝門區肝右葉膽管內結石伴肝內膽管輕度擴張；增強後顯示相應膽管壁增厚並明顯強化；腹膜後、腸系膜根部多枚淋巴結。腹腔明顯積液。脾臟飽滿。上腹部皮下軟組織水腫。附見右側胸腔少量積液。

下腹部CT可見盆腔積液，盆腔皮下軟組織水腫。雙側附件區軟組織密度影，卵巢可能。腰右側椎弓狹部裂可能。

考慮的問題：

1、為何脂肪瀉：慢性胰腺炎?再餵養綜合征?

2、為何重度脂肪肝：B肝?自免肝?

3、為何停經：低蛋白，貧血?

4、為何肝酶、膽紅素無明顯升高，而甘膽酸為正常值20倍?

5、為何滿月臉、水牛背，而血皮質醇節律正常，體重正常。

6、為何三系下降?

剛上臨床的小住院醫，請老師們指教。