當糖尿病遭遇心臟病：不容忽視的糖尿病性心肌病

糖尿病性心肌病（DCM）是指在排除高血壓性心臟病、冠心病和瓣膜病等心臟病，糖尿病患者發生心肌結構改變以及心室舒縮功能異常的心肌病變。其主要表現為心室肌的擴張與肥厚，同時伴隨左室舒張及收縮功能障礙。近年來的研究證實，DCM是部分糖尿病患者發生心力衰竭和死亡的重要原因。

目前認為，DCM的發病機制主要包括以下幾個方面：

1. 心肌細胞代謝紊亂

?葡萄糖代謝異常：高糖血症降低葡萄糖清除率，糖異生增加，在DCM發病機制中起重要的作用

?脂肪酸代謝異常： DCM中葡萄糖氧化利用率下降，同時脂肪酸氧化速率加快

?鈣穩態失調：心肌細胞鈣穩態的精細調節是保證心臟收縮功能的核心環節

?胰島素抵抗：胰島素抵抗（IR）是糖尿病心血管併發症的重要危險因素

2. 腎素-血管緊張素-醛固酮系統

研究證實，糖尿病患者中腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活與心肌肥厚和纖維化密切相關。血管緊張素Ⅱ刺激血管緊張素受體-1直接作用於心肌細胞和心臟的成纖維細胞，使膠原合成增多，分解減少，引起心肌肥厚和纖維化，導致心室順應性降低，心臟收縮和舒張功能不全。

3. 心肌細胞凋亡

細胞凋亡與心血管疾病的發生髮展密切相關。STZ誘導的糖尿病動物模型中心肌細胞凋亡增加。導致心肌肥厚和心肌纖維化，心臟舒縮功能降低。

4. 氧化應激

活性氧（ROS）產生過多和內皮抗氧化屏障失衡導致了氧化應激的產生。研究表明，1型糖尿病和2型糖尿病中ROS的產生均增加，增加的ROS加速了DCM的進展。

5. 微血管病變

高糖血症、脂代謝紊亂、氧化應激、炎症反應、一氧化氮合成減少及內皮受損、血小板功能受損和凝血異常、PPAR過度表達，都可能造成血管內皮細胞損傷或功能紊亂，導致微血管舒縮異常、血管壁通透性增加、基底膜增厚，最終發展為DCM。

目前尚沒有統一的DCM診斷標準，由於影像學檢測安全直觀，因此成為檢測DCM的主要手段。室壁肥厚以及舒張功能障礙成為DCM影像學檢測的標誌之一。

1. 超聲心動圖

?二維超聲心動圖：早期主要表現為E/A比值明顯減小，等容舒張時間與減速時間出現一定程度延長；晚期表現為E/A比值異常增大，同時伴隨減速時間的顯著縮短，而在此轉化過程中可出現E/A比值正常化的階段，稱為假性正常化現象，這主要由左室充盈壓代償性增高所致。

?組織多普勒超聲心動圖：通過測定收縮期二尖瓣瓣環運動速度（Ea）及跨二尖瓣血流速度與其的比值（E/Ea），以及Ea 與心房收縮期二尖瓣運動速度（Aa）比值（Ea/Aa）可以對心室順應性有所了解。有研究指出，比起血流頻譜多普勒，組織多普勒超聲心動圖對於心室舒張障礙診斷的漏診率更低。

2. 心臟磁共振

?延遲強化磁共振技術：當心肌細胞壞死導致細胞膜破損時，表現為局部強化信號出現及消退均晚於周圍正常組織；而當局部心肌出現纖維化改變時，表現為局部信號的增強。

?縱向弛豫時間成像技術：通過測定並定量分析某一區域心肌組織的縱向弛豫時間（T1）值，並與正常心肌組織的參考值對比，可以判斷該處心肌組織的活力與組成成分。

DCM合併多種危險因素，發病機制複雜，對DCM的積極防治可以降低糖尿病的病死率，提高患者生活品質，但目前沒有具體的特效治療方法?應在嚴格控制血糖?血脂?血壓的基礎上，使用藥物進行治療?

1. β受體阻滯劑

β受體阻滯劑可以恢復糖尿病自主神經功能，改善心臟重構，降低猝死發生率?對於出現心力衰竭癥狀的DCM患者，只要患者可以耐受，應給予β受體阻滯劑治療。

2. ACEI或ARB

ONTARGET研究表明，心血管保護方面，應首選足量的ACEI治療，當患者不能耐受ACEI時，ARB是其合理替代藥物，不推薦同時聯用兩葯?另外，動物實驗證實，卡托普利或纈沙坦可阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，延緩DCM的發生、發展，並能抑製心室重構。臨床研究表明，坎地沙坦可阻止心肌膠原蛋白沉積，抑製心肌纖維化，有效地改善心肌舒縮功能。

3. 鈣拮抗藥

鈣拮抗藥除有降壓作用外，還具有抗氧化應激及調節血管平滑肌增殖等作用?糖尿病患者心肌細胞內鈣瀦留與高能磷酸耗竭?超微結構紊亂及心臟功能異常相關，鈣離子拮抗劑可預防糖尿病誘導的心肌改變?

4. 他汀類藥物

大規模臨床試驗證實他汀對心血管疾病具有保護作用，能減少心血管事件的發生，降低複合終點?對於合併血脂異常的DCM患者均應選擇合理的調脂藥物，延緩心肌病變發展，降低該病的病死率。

5. 胰島素和噻唑烷二酮衍生物

具有改善內皮細胞功能?減少血管平滑肌增生等作用，對DCM心力衰竭患者的左心室功能具有保護作用?噻唑烷二酮衍生物可引起體液瀦留，有加重心力衰竭的風險，故NYHA心功能分級Ⅲ或Ⅳ級者禁用?

參考文獻：

[1] 趙一楠, 周迎生. 糖尿病性心肌病的研究進展[J]. 中國糖尿病雜誌, 2016, 24(4):381-384.

[2] 曹翠平. 糖尿病性心肌病及其診斷與臨床對策[J]. 實用糖尿病雜誌, 2013(6):12-13.

[3] 簡春燕, 吳鏗. 糖尿病性心肌病發病機制和治療的研究現狀[J]. 中華臨床醫師雜誌(電子版), 2012, 06(1).

[4] 趙航, 馮景輝, 吳秀萍. 糖尿病心肌病發病機制的研究進展[J]. 國際心血管病雜誌, 2016, 43(1):16-18.

[5] 潘利亞, 張曉卉, 尹新華. 糖尿病心肌病發病機制的研究進展[J]. 中國心血管雜誌, 2017, 22(2):143-146.

[6] 段雪飛, 曾智. 糖尿病性心肌病的病理及無創影像學診斷研究進展[J]. 心血管病學進展, 2015(3):250-254.

[7] 趙娜娜, 魯翔. 糖尿病心肌病的治療進展[J]. 醫學綜述, 2013, 19(3):502-504.