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小兒顱內腫瘤神外麻醉特點

嬰兒與兒童的神經外科疾病有其獨特的臨床表現和管理方法,年齡相關的疾病特點、解剖和對手術及麻醉的生理反應決定了小兒與成人之間的差異。其中腦腫瘤是一種常見的神經外科疾病。

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小兒顱內腫瘤的特點

1.1發生率

小兒顱內腫瘤的發病率較高,大約佔全部各年齡組顱內腫瘤總發病率的15%~20%,居小兒腫瘤的第二位,僅次於白血病。人群發病率大約是2~5/(10萬人·年)。15歲以下小兒的腦腫瘤佔全身各類腫瘤的40%~50%,這遠遠高於成年人腦腫瘤的發病率。

小兒顱內腫瘤可發生在任何年齡階段,發病高峰為5~8歲,即在學齡前後發病較多,男童發病率高於女童。

1.2病變特點

小兒顱內腫瘤大多位於幕下,且隨著年齡不同,其好發部位也不同。小兒常見顱內腫瘤為星形細胞瘤、髓母細胞瘤、室管膜細胞瘤和顱咽管瘤等。由於小兒顱內腫瘤大多為惡性、進展快,並且顱後窩腫瘤大多可壓迫腦乾等重要結構,因而病程通常較成人短。

小兒顱內腫瘤大多發生於中線和顱後窩(圖1)。由於顱後窩有腦乾等重要結構,並且又是腦脊液(CSF)循環的必經之路,再加上顱後窩太空狹小和容積代償能力有限,顱後窩腫瘤的佔位效應可引起腦脊液通路梗阻,導致顱內高壓和腦積水。另一方面,因小兒顱縫癒合不緊,顱內腫瘤造成顱內壓(ICP)升高可通過顱縫裂開代償,所以常常可見頭顱增大。

圖1 小兒顱後窩腫瘤

1.3臨床表現

小兒顱內腫瘤可表現出各種各樣的癥狀和體征,這取決於顱內腫瘤的位置、類型及小兒年齡。

1) 嘔吐 嘔吐為最常見癥狀,大多由ICP升高所致。另外,由於小兒顱後窩腫瘤多見,所以也可能是腫瘤直接刺激延髓嘔吐中樞所致。嘔吐常常呈噴射性或非噴射性,與飲食無關。病程初期嘔吐一般是發生在早晨,隨著病情的發展可全天出現,呈間歇性和反覆性發作,並進行性加重。

2) 頭痛 年長小兒表現為訴說頭痛,而嬰幼兒常表現為陣發性煩躁和哭鬧不安,或用手抓頭、擊打頭部等。頭痛大多為瀰漫性,少數表現為前額部和後枕部頭痛,呈間歇性或持續性,可隨病情發展逐漸加重。

3) 走路不穩和共濟運動障礙 多見於顱後窩腫瘤,是一項比較重要的定位體征:小腦蚓部腫瘤常表現為步態不穩和Romberg征陽性;小腦半球腫瘤表現為同側共濟失調;腦乾腫瘤侵犯小腦的傳導纖維時,亦有嚴重的共濟障礙。多表現為患兒兩腿發軟、顫抖、走路搖晃易摔倒。

4) 強迫頭位及頸部抵抗 多發生於顱後窩腫瘤,患兒常常採用患側臥位或膝胸臥位。部分側腦室腫瘤和第三腦室腫瘤亦有強迫頭位,頸部抵抗是由顱內腫瘤或下疝的小腦扁桃體壓迫或刺激上頸部神經根所致,隨時有可能突然發生呼吸停止。

5) 視覺障礙 視力減退是小兒顱內腫瘤的常見癥狀,大多是繼發性視盤萎縮的結果。

6) 頭顱增大 是小兒ICP升高的特有表現,大多發生於嬰幼兒,因此期小兒顱縫未閉或閉合不緊,使顱縫分離所致。在前囟未閉的小兒,可有前囟增大和膨隆,常伴有頭皮靜脈擴張。顱內腫瘤位於大腦半球者可表現為頭顱不對稱性增大,在腫瘤部位有顱骨的局限性隆起。

7) 此外還可有復視、意識障礙或精神失常、生長髮育障礙或加速、發熱及CSF改變等表現。

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小兒顱內腫瘤神外手術麻醉

2.1鞍區、第三腦室腫瘤

小兒常見的有顱咽管瘤(圖2)、視神經膠質瘤和星形細胞瘤、生殖細胞瘤和錯構瘤等,由於其鄰近下丘腦、垂體,易發生內分泌改變,例如甲狀腺素、腎上腺皮質激素分泌不足和水、電解質代謝紊亂,還伴有發育落後、營養不良。手術入路可導致胼胝體損傷,一些患者對外界反應弱,尤其是內分泌功能低下且精神差的小兒,應酌情減少麻醉性鎮痛葯的用量,並避免麻醉過深,以盡量減輕麻醉對患者甦醒的影響。

顱咽管瘤是小兒和青少年最常見的鞍區腫瘤,常伴有下丘腦和垂體功能不全。由於下丘腦-垂體-腎上腺軸可能受損,一般需要類固醇替代療法。此外,有些患兒術前可能出現尿崩症,麻醉誘導前需糾正低血容量和電解質異常。如果術前無尿崩症,術中一般不會出現。

圖2 小兒顱咽管瘤

術前評估應考慮內分泌變化對小兒的影響,尤其是體溫改變、生長激素缺乏和促腎上腺皮質激素缺乏對小兒的影響,而且手術前和手術後均需要進行激素補充治療。長期服用糖皮質激素的患者,應注意患者有無鼾症,詳細評估插管條件,做好睏難氣道準備。腫瘤影響下丘腦體溫調節中樞可導致小兒發熱,應與感染相鑒別。手術前已發生顱內高壓的腦積水患兒,可先行腦室-腹腔分流術後再行開顱手術治療。

術中操作可對患兒產生多方面的影響,例如激素水準改變、電解質紊亂和低體溫等。麻醉醫師應對上述情況有充分的認識並給予相關的支持治療。小兒腦腫瘤通常巨大,可累及中腦,術後可出現嗜睡、通氣不足等情況。拔管後嚴密觀察,並注意與麻醉甦醒延遲相鑒別,必要時與神經外科醫生進行溝通。

2.2 顱後窩腫瘤

最常見於第四腦室,大多為惡性,常見為星形細胞瘤和髓母細胞瘤等。術前患者可出現梗阻性腦積水、ICP升高、嘔吐、脫水、營養不良等,因顱後窩腫瘤常常巨大,術後常可見嗆水、吞咽困難、呼吸異常等後組腦神經受損癥狀,需要仔細評估小兒的術後情況,並且拔管要慎重。

腦乾及其附近部位的手術操作、牽拉刺激迷走神經或其核團可導致嚴重竇性心動過緩,如果不及時通知手術醫師暫停操作,則可導致心搏停止。在腫瘤切除完畢,止血和注水操作均可刺激延髓閂部,導致心動過速,亦可出現呼吸節律和幅度異常,導致通氣不足或通氣過度。因此麻醉醫師術中應重點觀察小兒心率的變化,如發生上述情況應立即告知手術醫師暫停操作,必要時靜脈注射阿托品或艾司洛爾糾正心動過緩或心動過速。

如果術後發生呼吸異常,應立即檢查血氣,以確定是否需要機械通氣輔助;自主呼吸過強所致的嚴重通氣過度通常亦可保留氣管導管。當病變累及中腦時可能導致甦醒延遲,但呼吸正常。

對於實施第三、第四腦室巨大腫瘤手術的小兒,手術後甦醒的快慢與神經功能恢復時間有關,如果確定麻醉藥物已基本代謝排出,並且無呼吸抑製問題,即可拔管觀察。術後稍微的過度通氣常常是與手術操作刺激呼吸中樞有關,在不嚴重的情況下可拔管,並且無需特殊處理,大部分在數小時內恢復正常。

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