小梁切開術治療剝脫性青光眼的療效觀察

聯合絲裂黴素C的小梁切除術存在諸多的術後併發症，如濾過泡漏，濾過泡感染，淺前房，脈絡膜脫離，低眼壓性黃斑病，白內障進展，以及其他不可預知的術後眼內壓變化。Schlemm管手術（例如小梁切開術，黏小管切開術，schlemm氏管成型術）是比較有價值的青光眼手術，其手術的主要著力點在於解決小梁網流出道的異常高阻力以及提高患者通過自身房水引流通道的排出量。剝脫性青光眼（pseudoexfoliationglaucoma，XFG）的臨床表現及預後都較原發性開角型青光眼嚴重，其眼壓的升高主要考慮為剝脫物質和/或虹膜色素堆積在小梁網使房水流出阻力增加引起。理論上，360度切開Schlemm管的內口和近小管小梁網組織可以降低前房和Schlemm管之間的壓力差，使房水外流，從而使眼內壓維持在鞏膜靜脈壓水準。改良式360度縫線小梁切開術（suturetrabeculotomy，ST）在原發性開角型青光眼患者已經取得了較滿意的效果。

本研究選取15例患者15隻患有XFG，且非晚期、未行雷射小梁成形術/抗青光眼手術治療的眼作為研究對象，對其進行了最大耐受量的改良式的360度ST，其中，6例患者聯合進行了白內障超聲乳化摘除術。術後常規消炎、抗感染治療。手術成功和有效分別被定義為在不聯合/聯合用藥的情況下眼內壓控制在21mmHg以下並且下降幅度大於30%，在術後任何時間若眼內壓超過該界限，則認為手術失敗。術後主要觀察指標是術後平均眼內壓（intraocularpressure，IOP），抗青光眼藥物的使用數量以及手術併發症。術後平均隨訪時間為8個月（6-12個月），在術後第六個月時，基線眼壓從術前的聯合3.26±0.70種藥物情況下的27.53±9.38毫米汞柱下降至術後聯合0.20±0.56種藥物情況下的12.86±2.72毫米汞柱。平均術前和術後最佳矯正視力（logMAR）分別為0.87±0.91和0.65±0.73，二者沒有統計學意義。在術後3個月和6個月的隨診中，手術的成功率和有效率均為77%和100%。在所有患者中，Schlemm管均被全部切開。併發症方面所有患者均出現了前房積血，3例患者出現術中虹膜脫出，1例患者出現眼壓的升高瞬間，2例患者出現了虹膜後粘連，1例患者出現了周邊虹膜前粘連。根據這項前瞻性研究結果，改良式360度ST對於XFG患者似乎是一個有價值的手術治療方式，然而術中聯合超聲乳化並沒有使眼內壓進一步降低的趨勢。對其遠程副作用和長期降眼壓效果尚需進一步探索。

非濾過泡性抗青光眼手術是抗青光眼手術的持續性研究熱點。自20世紀90年代，非穿透小梁手術（NPGS）開始盛行，發展到目前各種小梁切開類手術（小梁消融術、i-Stent植入術）、粘小管類手術（schlemm』s管成形術、schlemm』s管擴張術、schlemm』s管切開術）以及眼內引流術（SOLX脈絡膜上腔引流植入物）。這類手術均盡量避免結膜下的引流發生，即以不形成濾過泡為特點，其目的是為了最大限度地減少額外的手術創傷以及由此帶來的瘢痕化問題。其中，各種經內路的植入物手術及內路消融手術由於操作簡便、創傷較小，因此也被稱為微創青光眼手術（MinimallyInvasiveGlaucomaSurgery,MIGS）。

本研究所採用的360°縫線小梁切開術與schlemm』s管類手術類似，而術中的部分步驟與NPGS相同。與其它schlemm』s管類手術不同的是採用了縫線全周切開schlemm』s管內壁，理論上更充分地減少小梁前阻力，可以使房水更容易經由schlemm』s管到達集合管及房水靜脈。本研究的結果顯示了該手術方式對於XFG這類難治性青光眼具有良好的中期降眼壓效果。該術式的療效與其它類似的研究結果相似甚至更為理想。多數類似研究結果顯示，通過schlemm』s管手術可以將眼壓降低至mid-teen到high-teen的水準。這類手術除了避免結膜瘢痕化外，還減少了術後淺前房和低眼壓的發生率。

Schlemm』s管類手術尚沒有得到普及基於以下多方面的原因。首先是對於遠期療效的認知：目前的主流觀點認為該類手術不足以將眼壓長期維持在很低（low-teen）的水準，而且仍舊無法完全避免傷口的瘢痕化問題，因此對於晚期青光眼可能仍不能達到足夠的降壓效果。而且傳統的小梁切除手術經過近半個世紀的實踐與改進，已經得到成熟的運用，成功的手術可以將眼壓長期維持在更低的水準。第二點是對於手術併發症的顧慮：schlemm』s管手術的主要術中併發症是前房出血，也可能出現縫線或導絲誤入睫狀體脈絡膜上腔；而且該類手術的術後早期高眼壓發生率較高，對於無法耐受高眼壓的青光眼患者存在風險。不過這些併發症多數不會導致嚴重的遠期損傷。第三點是該類手術需要一定的技巧和學習曲線：schlemm』s管的暴露和打開需要一定技巧，並且不同個體存在解剖學變異，因此並非每個患者都能順利找到schlemm』s管入口並全周擴通。這在一定程度上給手術的成功以及術後的療效預測帶來了不確定性。最後一點是schlemm』s管手術往往需要較為昂貴的導引設備，而這些設備並未在國內普及，也在一方面限制了其在國內的應用。

綜上所述，包括360°縫線小梁切開術在內的schlemm』s管類手術具有潛在的良好中遠期療效和更少的併發症。由於個體解剖變異以及遠期療效差異較大，需要更大樣本量的研究和更長期的療效觀察。