吸入胰島素，糖友們的福音？

今年的6月27日，美國食品藥品監督管理局（FDA）批準了一款胰島素製劑Afrezza上市，用於治療糖尿病。這聽起來似乎沒什麼奇怪的，但這款藥物的用藥方式卻著實讓人吃驚——不是放在胰島素泵裡皮下注射，也不是司空見慣的用筆式注射器皮下注射，而是直接把胰島素吸進肺部。不少糖友聽聞此事，不禁覺得「終於可以擺脫注射筆和胰島素泵了」，但它對糖尿病治療的意義，可遠不止於此。

【糖尿病和胰島素】

眾所周知，糖尿病主要分為I型（胰島素依賴型，T1DM）糖尿病和II型（非胰島素依賴型T2DM）糖尿病，這兩種類型的發病原因也各部相同。在T1DM患者體內，胰島負責分泌胰島素的β細胞因為多種原因（如遺傳、免疫系統異常等）無法正常分泌胰島素，導致了高血糖和隨之而來的器官損害。而對T2DM患者來說，他們的胰島β細胞往往功能正常，或僅有輕至中度的損壞。讓他們高血糖的原因一方面是身體其他組織對胰島素產生了抵抗（由肥胖、內分泌失調等原因引起），體內需要更高的胰島素水準來調節血糖；另一方面，胰島β細胞的功能也會在這種病態環境下逐漸下降，直至演變成T1DM。

T1DM患者由於體內胰島素水準低下，且胰島β細胞功能受損，外源性的胰島素製劑治療是唯一方法。在以往，T1DM患者只能靠動物來源的胰島素治療，不僅效果一般、價格貴，時間長了體內還會產生針對動物胰島素的抗體，療效越來越差。自從1982年禮來公司的重組人胰島素優泌林R（Humulin R）在美國上市以來，多家製藥公司相繼上市了基因工程技術生產的人胰島素製劑，充分解決了動物胰島素的大部分問題，目前市場上能買到的優泌林、諾和靈、甘舒霖等品牌的胰島素，均屬於重組人胰島素。

對於T2DM患者，降血糖藥物治療則是最初、最好的選擇，這些藥物或可以促進胰島素分泌，或可以降低組織對胰島素的抵抗，有的則可以促進體內代謝、排除多餘的葡萄糖。但缺點也隨之而來：由於T2DM患者的胰島β細胞功能會日益下降，加之一小部分降糖葯會加速這一過程，不少T2DM患者最終仍需轉換到胰島素治療。

【給藥方式：蘿蔔青菜各有所愛】

既然要選擇胰島素來治療，它的給藥方式著實令不少人感到犯難：胰島素屬於蛋白類激素，口服會直接被腸道降解成氨基酸，因此並不能像甲狀腺素等激素一樣口服；靜脈給葯雖然是吸收起效最好的方法，但讓糖尿病患者成天掛著個吊瓶，很明顯難以實現；至於皮下給葯，雖然方便快捷，但不同人的皮下組織吸收胰島素的水準不同，藥效差異又很大。直到如今，靜脈給葯和皮下給葯，依然是最主要的胰島素給藥方式。

在需要胰島素快速起效、藥效波動小的場合（如搶救糖尿病酮症酸中毒），或患者需要長期接受靜脈點滴時，靜脈給予普通胰島素明顯是最好的選擇。而對大多數在家庭用藥，對便攜性有很大要求的患者，利用筆式注射器進行皮下注射最受歡迎。至於有些經濟條件較好的患者，會選擇通過胰島素泵輸注胰島素治療。而這次新上市的Afrezza，則為糖尿病患者提供了一個全新的途徑——吸入胰島素治療。

由於肺部有著豐富的血液循環，經口吸入藥物治療一直是一種廣受歡迎的治療手段。對於局限在氣道的疾病（如哮喘和慢性阻塞性肺疾病）而言，這一做法可以使大量的藥物在肺部起效，而對全身的副作用較低，非常適合給予全身治療副作用很大的皮質激素等藥物。而有些用於治療其他疾病的藥物，吸入又可以使其短時間內進入血液循環，快速起效的同時又避免了藥物被肝臟破壞而失效。

對於胰島素製劑而言，吸入給葯更有一點潛在的好處：有些患者因為對針頭和皮下注射過度恐懼，遲遲不願接受胰島素治療，而吸入製劑只需在醫生指導下吸入藥物即可，無需注射操作，患者完全可以避開對針頭的恐懼。

其實這家公司的吸入胰島素製劑並非首創，2006年，製藥巨頭輝瑞公司便推出了全球第一款吸入胰島素——Exubera，在當時引起的轟動也十分巨大。雖然這款人胰島素霧化吸入劑的療效並不比注射的胰島素差，副作用也大體和注射胰島素類似，但輝瑞公司在研發的時候似乎忘記了對自己的產品進行仔細設計，導致它的吸入裝置過於顯眼。體積過大自然降低了便攜性，也大大降低了患者和醫生的熱情，加之這種吸入器的外形不佳，甚至被一些患者起了「擀麵杖」的外號，並製作了惡搞影片。惡搞影片倒是令其「擀麵杖」的名聲遠揚，但由於業績實在太差，Exubera僅僅上市一年便被輝瑞主動撤市，結局悲慘。而新型製劑Afrezza則採用了粉吸入劑技術，大大縮小了裝置體積，初步解決了這一問題。

【吸入胰島素：並非十全十美】

儘管相較其他胰島素製劑，吸入胰島素製劑被認為是一種革命性的治療手段，但它也並非十全十美。至少在目前，它仍有不少問題要解決：

支氣管痙攣：對於因呼吸道疾病而導致呼吸道過於敏感的患者，粉吸入劑可能導致支氣管痙攣，嚴重時患者甚至會因窒息而死，因此FDA特別警告了這款藥物的支氣管痙攣風險，患有呼吸道疾病的患者也需要謹慎使用。

肺癌：鑒於吸入胰島素的機理，它可能會升高肺癌風險，雖然這一點沒有被證實。FDA也要求了該葯的生產公司進行相關臨床試驗，以明確這一風險是否存在。

藥效：儘管它被證明與皮下注射的普通胰島素等效，但並不意味著它可以代替一切胰島素，該葯的說明書也寫明了「對T1DM患者而言，該葯不能代替長效胰島素」。

國際化：很不幸的是，該葯的研發者是一家業務局限在美國的小公司，這也意味著除非有製藥巨頭將其在國外開發，否則美國之外的患者都不能用到這款藥物。

吸入胰島素製劑其實也只是剛剛在美國獲批，真正上市還要等幾個月，而要想在全球多個國家上市更需要數年時間。另外這一藥物也並不適合所有患者，因此在等待它的到來之餘，不妨從現在開始對血糖多加控制，也算是為自己的健康獻上一份禮物了。