血液丨血

貧血概論

(一)概念 貧血是指外周血液在部門體積中的血紅蛋白濃度、紅細胞計數和(或)血細胞比容低於正常最低值，以血紅蛋白濃度較為重要。依據我國的標準，血紅蛋白測定值：成年男性低於120g/L、成年女性低於110g/L、妊娠期低於100g/L，可診斷為貧血。

(二)分類

1．按病因及發病機制分類

(1)紅細胞生成障礙：①乾細胞複製和分化異常：造血乾細胞(再生障礙性貧血)，紅系祖細胞(純紅細胞再生障礙性貧血)；②分化細胞生成和成熟障礙：DNA合成障礙(維生素B₁₂缺乏和葉酸缺乏所致的巨幼細胞貧血)，血紅蛋白合成障礙(血紅素合成障礙所致的缺鐵性貧血，珠蛋白合成障礙所致的海洋性貧血)；③原因不明或多種機制：鐵粒幼細胞性貧血、慢性病貧血、骨髓病性貧血等。

(2)紅細胞破壞過多：詳見溶血性貧血。

(3)失血：急性失血性貧血，慢性失血性貧血。

2．按細胞形態學分類

貧血的細胞形態學分類

(三)臨床表現 貧血可出現因組織缺氧引起的一系列癥狀及缺氧所致的代償表現。

(四)診斷 診斷的基本步驟包括：確立貧血，明確貧血的分類及病因學診斷。

(五)治療

1．針對病因進行治療即治療原發病，是貧血的根本性治療。

2．針對發病機制進行治療。

(1)補充造血因子：缺鐵性貧血者用鐵劑治療，缺乏維生素B₁₂或葉酸引起的巨幼細胞貧血者補充維生素B₁₂或葉酸，腎性貧血者可用紅細胞生成素。

(2)造血乾細胞移植：適用於再生障礙性貧血等。

(3)免疫抑製劑：適用於免疫機制發生的貧血，可選用腎上腺皮質激素(溫抗體型自身免疫性溶血性貧血)、抗胸腺球蛋白(ATG)或抗淋巴細胞球蛋白(ALG)和環孢菌素A(再生障礙性貧血)等。

(4)手術治療：脾切除適用於遺傳性球型紅細胞增多症和內科治療效果不佳的自身免疫性溶血性貧血等，以去除破壞紅細胞和合成抗體的場所。部分純紅細胞再生障礙性貧血通過切除胸腺可獲得緩解。

3．支持療法 輸血是緩解貧血的有效方法，適用於急性失血所致貧血和慢性貧血。紅蛋白低於60g／L和出現明顯組織缺氧表現是輸血的指征。

缺鐵性貧血

(一)鐵缺乏症的概念 缺鐵首先引起貯存鐵缺乏，繼而發生紅細胞內缺鐵，最後發生缺鐵性貧血，三者總稱為鐵缺乏症。

缺鐵的臨床經過：體內鐵貯存減少-細胞內缺鐵-造血原料減少(缺鐵性貧血)

(二)鐵代謝

1．來源 ①食物；②內源性鐵：主要來自衰老和破壞的紅細胞，每天可提供再利用鐵21mg。

3．轉運 藉助於轉鐵蛋白，血漿中能與鐵結合的轉鐵蛋白稱為總鐵結合力，未被結合的轉鐵蛋白稱為未飽和鐵結合力。血漿鐵除以總鐵結合力即為轉鐵蛋白飽和度。

4．分布和貯存 貯存形式有兩種：鐵蛋白和含鐵血黃素。前者能溶於水，主要在細胞質中；後者不溶於水，可能是變性的鐵蛋白。

5．排泄 主要由膽汁或經糞便排出(考題從未涉及)。

(三)病因和發病機制

1．攝入不足而需要量增加 主要見於小兒生長髮育期及妊娠和哺乳婦女。

2．慢性失血 主要見於月經過多、反覆鼻出血、消化道出血、痔出血、血紅蛋白尿。

3．吸收不良 胃及十二指腸切除、慢性胃腸炎、慢性萎縮性胃炎等。

(四)臨床表現 除有貧血的臨床表現外，尚有因含鐵酶和鐵依賴酶活性降低引起的臨床表現。常見表現有黏膜損害，有口角炎、舌炎、咽下困難及外胚葉組織營養缺乏的表現，如皮膚乾燥、毛髮枯、反甲等。還可出現神經、精神系統表現，如嗜異食癖。

(五)實驗室檢查

1．小細胞低色素性貧血，血塗片可見紅細胞中心淡染區擴大。常伴有輕度血小板51Weikao_com升高嚴重病例可出現三系細胞減少。

2．血清鐵降低(＜500μg/L)，總鐵結合力升高(＞4500μg/L)，轉鐵蛋白飽和度降低(＜15％)。(血清鐵蛋白低於12μg/L，此為診斷IDA最敏感可靠的指標)

3．血清鐵蛋白是體內貯備鐵的指標，低於12μg/L可作為缺鐵的依據。(最敏感、最可靠)

4．骨髓鐵染色(缺鐵性貧血和鐵粒幼細胞性貧血均可能用到此項檢查)骨髓塗片用普魯士藍染色後，骨髓小粒中的鐵稱細胞外鐵，幼紅細胞內的鐵顆粒稱細胞內鐵。細胞外鐵直接反映貯備鐵的情況。缺鐵性貧血時細胞外鐵消失，細胞內含鐵顆粒的幼紅細胞(鐵粒幼細胞)減少。

5．紅細胞原卟啉當幼紅細胞合成血紅素所需的鐵供給不足時，紅細胞原卟啉值升高，一般＞600μg／L。

(六)診斷與鑒別診斷

1．慢性病貧血 系慢性感染、結締組織病、惡性腫瘤所致的貧血，可呈小細胞性或小細胞低色素性貧血，血清鐵降低，總鐵結合力正常或降低，骨髓細胞外鐵增多而鐵粒幼細胞數減少。

2．鐵粒幼細胞性貧血 線粒體合成血紅素功能障礙，為鐵失利用性貧血。也可呈小細胞低色素性貧血，血清鐵及鐵蛋白增高，而總鐵結合力降低，骨髓鐵粒幼細胞增多，環狀鐵粒幼細胞＞15％，細胞外鐵增多。

3．海洋性貧血 常有家族史、脾腫大，血塗片可見靶形紅細胞，血紅蛋白電泳異常，胎兒血紅蛋白或血紅蛋白A2增多。血清鐵及鐵蛋白增高，總鐵結合力正常，骨髓細胞外鐵及鐵粒幼細胞數增多。

(七)治療 補鐵治療的原則和方法：常用口服鐵劑有硫酸亞鐵。補鐵治療應選擇含鐵量高，容易吸收，胃腸道反應小的鐵劑。口服鐵劑後5～10天網織紅細胞開始上升，7～12天達高峰，其後開始下降。服藥1～2周後血紅蛋白開始上升，平均2個月恢復。待血紅蛋白正常後，需繼續服藥一段時間(4～6個月)，補足體內鐵貯備。

再生障礙性貧血

(一)分型 再生障礙性貧血(簡稱再障)是多種原因致造血乾細胞的數量減少和(或)功能異常，引起全血細胞減少的一個綜合病徵。

(二)病因和發病機制

2．發病機制 ①造血乾細胞受損；②造血微環境異常；③免疫因素：包括T輔助細胞功能減弱，T抑製細胞功能增強，患者血清和骨髓中干擾素水準增高，具有抑製造血作用。

(三)急性再障和慢性再障的臨床表現及實驗室檢查

急、慢性再障臨床表現及實驗室檢查的鑒別

(四)診斷與鑒別診斷

1．診斷

(1)全血細胞減少，網織紅細胞百分比＜0.01。

(2)一般無肝、脾大。

(3)骨髓多部位增生減低，造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小粒空虛。

(4)除外引起全血細胞減少的其他起病。

2．鑒別診斷

(1)陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 血紅蛋白尿不發作型的表現酷似再障。但PNH的網織紅細胞常增高，骨髓紅系增生，尿含鐵血黃素陽性，糖水試驗及酸溶血試驗(Ham試驗)可呈陽性，中性粒細胞鹼性磷酸酶活力降低，不同於再障。

(2)骨髓增生異常綜合征(MDS) 臨床可分五型，其中難治性貧血(RA)易與再障混淆。MDS-RA可有全血細胞減少，但骨髓增生，有病態造血表現。

(3)低增生性急性白血病 有全血細胞減少，骨髓增生減低，但血塗片中可找到幼稚細胞，骨髓中原始或幼稚細胞的比例增高，可與再障鑒別。

(五)治療 再障的治療包括去除病因、支持療法和恢復造血功能的治療。急性再障應儘早進行造血乾細胞移植或抗淋巴細胞球蛋白等免疫抑製治療，慢性再障則以雄激素為主，行綜合性治療。

溶血性貧血

(一)發病機制及分類 溶血性貧血是紅細胞破壞過多，超過了造血代償能力所發生的一類貧血。溶血性貧血可分為先天性和獲得性，也可按發病機制分為紅細胞內異常和紅細胞外異常。

1．紅細胞內異常引起的溶血性貧血

(1)紅細胞血管內溶血膜異常：如遺傳性球形細胞增多症，系紅細胞支架異常；陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)，系克隆性疾病，因紅細胞膜蛋白結構異常，紅細胞對補體敏感而溶破。

(2)紅細胞酶的異常：如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺陷症，系紅細胞內磷酸戊糖旁路的遺傳性酶缺陷，G6PD酶活性減低後，還原型輔酶Ⅱ(NADPH)減少，還原型谷胱甘肽缺乏，由於紅細胞不能形成足夠的還原物質，一旦遇有氧化劑等因素，易發生溶血。因進食蠶豆後引起急性溶血稱蠶豆病，因藥物誘發的溶血稱伯氨喹啉型藥物溶血性貧血，也可因感染誘發溶血或表現為新生兒黃疸。

(3)血紅蛋白的異常：為一組遺傳性疾病。因珠蛋白肽鏈合成量的不正常引起的稱海洋性貧血(又稱地中海貧血)。

2．紅細胞外異常引起的溶血性貧血

(1)免疫因素：自身免疫性溶血性貧血、血型不符的輸血反應、新生兒同種免疫溶血病、藥物免疫性溶血性貧血。

(2)感染因素：見於瘧疾、傳染性單核細胞增多症及支原體肺炎等。

(3)化學因素：苯肼、砷化氫、蛇毒、藥物等。

(4)物理與機械因素：大面積燒傷、人造心臟瓣膜、微血管病性溶血性貧血、行軍性血紅蛋白尿等。

(5)其他：脾功能亢進等。

(二)臨床表現 溶血性貧血的臨床表現，取決於溶血過程的緩急和溶血的主要場所(血管內或血管外)。

急性溶血起病急驟，可有腰背及四肢酸痛、頭痛、嘔吐、寒戰、高熱、面色蒼白、黃疸，嚴重的可致周圍循環衰竭和急性腎功能衰竭。慢性溶血起病緩慢，可出現貧血、黃疸、肝脾腫大及並發膽石症。

(三)實驗室檢查

1．確定存在溶血的檢查

(1)紅細胞大量破壞的實驗室證據 血清遊離膽紅素增高、尿膽原和糞膽原排出量增多、血紅蛋白血症(血清遊離血紅蛋白升高)、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿(Rous試驗陽性)、血清結合珠蛋白降低、外周血塗片中破碎紅細胞、畸形紅細胞增多、紅細胞壽命縮短、血清乳酸脫氫酶升高等。其中紅細胞壽命縮短是溶血的最直接證據(PLT減少是ITP的最直接證據)；血紅蛋白血症、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿等提示血管內溶血。

(2)紅細胞代償性增生的實驗室證據 網織紅細胞增多、外周血中出現幼紅細胞、骨髓中幼紅細胞增生及粒紅比值明顯減低或倒置等。

2．確定溶血病因的檢查

(1)紅細胞形態 球形紅細胞增多見於遺傳性球形細胞增多症，也可見於溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；橢圓形紅細胞見於遺傳性橢圓形細胞增多症；靶形紅細胞見於海洋性貧血；淚滴形紅細胞見於骨髓纖維化。

(2)紅細胞滲透脆性試驗 脆性增高見於遺傳性球形細胞增多症、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；脆性減低見於海洋性貧血和缺鐵性貧血。

(4)蔗糖水溶血試驗、酸溶血試驗(Ham試驗)及蛇毒因子溶血試驗 是診斷陣發性睡眠性血紅蛋白尿的重要依據。(同樣，看到這三個試驗陽性就應該條件反射到PNH，看到Coombs試驗陽性就應該條件反射一樣想到自身免疫性溶血性貧血)。蔗糖水溶血試驗敏感性高，但特異性不強，而酸溶血試驗及蛇毒因子溶血試驗的特異性較強。

(四)診斷步驟

1．確定溶血的存在。

2．確定溶血的病因。

(五)自身免疫性溶血性貧血的分型、診斷及治療

1．分型 自身免疫性溶血性貧血(AIHA)，根據自身抗體作用於紅細胞所需溫度不同可分為溫抗體型和冷抗體型。

2．治療原則 溫抗體型自身免疫性溶血性貧血在治療原發病的基礎上，首選腎上腺皮質激素，溶血控制、貧血糾正後宜減量長期維持治療，至少3～6個月；腎上腺皮質激素無效可考慮脾切除治療，抗體為IgG型者，切脾療效可能較好；難治者也可選用免疫抑製劑治療。

(六)溶血性貧血脾切除治療的指征適用於紅細胞主要在脾臟破壞者，如遺傳性球形細胞增多症、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血腎上腺皮質激素治療無效或需要大劑量維持者。以及某些類型的血紅蛋白病。其中以遺傳性球形細胞增多症脾切除療效最佳。

陣發性睡眠性血紅蛋白尿症

陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)，系獲得性的紅細胞膜缺陷引起的慢性血管內溶血，常睡眠時加重，可伴發作性血紅蛋白尿和全血細胞減少症。我國患者的臨床表現與歐美病例有所不同，起病多隱襲緩慢，以貧血、出血為首發癥狀較多，以血紅蛋白尿起病者較少。個別以感染、血栓形成或再障表現，起病急驟。

(一)病史及癥狀

1．病史 ①有無黃疸、突發性腰背部疼痛及劇烈腹痛史；②是否有頑固性的頭痛，間歇性醬油色或洗肉水樣尿病史。

2．臨床癥狀 頭昏、頭痛、乏力、氣短、心悸；寒戰、發熱、腰痛、胸悶；血尿或醬油色尿。

(二)體檢發現 貧血外貌、皮膚、鞏膜黃染、脾輕度腫大或正常。

(三)輔助檢查

1．血象 血紅蛋白減少，呈正細胞或小細胞低色素性貧血；白細胞、血小板減少或正

常；網織紅細胞增高；球形紅細胞增多，易見紅細胞碎片，可見幼紅細胞。

2．骨髓象 由增生明顯活躍到增生不良不等，以幼紅細胞增生明顯。粒系、巨核細胞

系正常。細胞內、外鐵減少或缺如。

3．血間接膽紅素增高，血清結合珠蛋白減少或消失，血漿遊離血紅蛋白增高。尿含鐵

血黃素陽性。

4．直接抗人球蛋白試驗、間接抗人球蛋白試驗均陰性。

5．酸溶血試驗、糖水試驗、蛇毒因子溶血試驗陽性。