哺乳期：甲亢、甲減的治療葯到底能不能用？

近日看到丁香園站友的提問，「哺乳期是否可以使用左甲狀腺素？」。

借著這個話題，我們來談一談甲減藥物（左甲狀腺素）、甲亢藥物（甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶）在哺乳期的安全性問題。

左甲狀腺素（L-T4）

能不能哺乳首先要考慮的就是 L-T4 能否通過乳汁傳輸至嬰幼兒體內。目前可以明確的，L-T4 可以少量分泌至乳汁中，這不僅僅是在人類，牛、山羊、綿羊同樣如此。

針對人類的研究表明，母親乳汁中 T4 的濃度約為 0.17～1.83 μg/L，平均 0.83 μg/L。若按每天 750 ml 的平均哺乳量計算，嬰幼兒每天通過乳汁攝入的 T4 量約為 0.62 μg。

而據相關研究，嬰幼兒每日所需的總 T4 量約為 40～60 μg，按此計算，通過乳汁攝入的 T4 量約僅為總需求量的 1%。這個比例並不足以對嬰幼兒的甲狀腺激素水準產生具有臨床意義的波動。

在牛、羊、驢的研究表明，其乳汁中同樣存在少量的 T4 和 T3。在牛乳中，T3 的含量約為 200～300pg/ml，T4 含量約為 0.97ng/ml。按此濃度計算，日常的餵奶不會對嬰幼兒的甲亢產生任何不良影響。羊乳、驢乳亦是如此。

因此，不管是我國的還是美國的指南，亦或是針對妊娠和哺乳期用藥的專著，均認為，L-T4 在哺乳期可以安全地使用（具體劑量要視母親的甲功而定）。

甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶

首先需要說明的是，抗甲狀腺藥物（ATD）中不管是丙基硫氧嘧啶還是甲巰咪唑，國內的說明書中仍是哺乳期禁用的。而國外的廠家則認為可以使用但非常謹慎。

我國 2007 年中華醫學會內分泌病學分會的指南認為，哺乳期應用抗甲狀腺藥物對後代是安全的，丙基硫氧嘧啶 150 mg/d，或他巴唑 10 mg/d 對嬰幼兒的腦發育沒有明顯影響。但由於甲巰咪唑的乳汁分泌量高，哺乳期應優選丙硫氧嘧啶。

然而，在 2012 年中華醫學會內分泌病學分會 & 中華醫學會圍產醫學分會的指南則認為，甲巰咪唑 20～30 mg 每天對母嬰都是安全的，應首選。

鑒於肝毒性問題，丙硫氧嘧啶應該做為二線用藥，300 mg 每天也是安全的。與 2007 年指南大相徑庭。

國外研究對 ATD 的評價

在一項研究中，給予母親 200 mg 丙基硫氧嘧啶口服，4 小時後測乳汁中的藥物含量僅是服藥量的 0.007%～0.077%。據此估計，若給予 200 mg TID，僅 0.149 mg 的藥物可通過乳汁進入嬰幼兒體內，這種劑量對嬰幼兒是無害的。

甲巰咪唑在口服後，約 0.1%～0.2% 的總量可分泌至乳汁中，相比之下，甲巰咪唑在乳汁中的分泌量是丙硫氧嘧啶的 4～7 倍。Johansen 等的研究表明，單次給予 40 mg 的甲巰咪唑口服，約 70 μg 可通過乳汁傳遞給嬰幼兒，這種劑量可能會導致嬰幼兒 TSH 升高。但相關研究未發現嬰幼兒出現體格和智力發育異常。

基於目前的研究，2017 年美國甲狀腺協會指南認為，甲巰咪唑 20 mg/日或丙硫氧嘧啶 450 mg/日在哺乳期是安全的，兩者均可使用，沒有偏向於任何一種。

推薦劑量比我國 2007 年指南明顯偏大，與我國 2012 年指南不同。筆者推測其原因可能有二：①人種的差異所致；②我國的指南滯後，尚未更新。你怎麼看？

綜合以上，丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑在哺乳期可以使用，劑量選擇應該慎重，從小劑量開始。同時，應監測嬰幼兒甲狀腺功能。為了盡量減少對嬰幼兒的影響並達到療效，應在哺乳後服用，分次服用。

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編輯 | 玥廷

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參考文獻：

1. 中華醫學會內分泌學分會甲狀腺疾病指南編寫組，中國甲狀腺疾病診療指南—甲狀腺功能亢進症 [J]. 中華內科雜誌，2007:45(10),875-882

2. 中華醫學會內分泌學分會& 中華醫學會圍產醫學分會，妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南 [J]. 中華內分泌代謝雜誌，2012:28(5),354-371

3. 2017 Guidelines of the American Thyroid Associationfor the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum（P360-361）

4. Gerald G. Briggs, Roger K. Freeman, Sumner J, Yaffe，Drugs in pregnancy and lactation [M]，7th edition, P700-701