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B肝臨床治癒不是夢,新葯替諾福韋二代TAF帶來希望

許多疾病在醫學是上不可能或者是很難完全治癒的,乙型肝炎就是這樣一種疾病。因此,醫學上就出現了一個詞——臨床治癒(Clinical cure)。但是,現在B肝治癒有了新含義,是同之前的「臨床治癒」完全不一樣的新概念。

B肝的治療較為複雜,已有的治療手段只能將血液裡面的B肝病毒清除掉而無法將存在於肝臟細胞細胞核裡面的乙型肝炎病毒的遺傳物質(基因)徹底清除。所以,目前為止我們的藥物基本上只能抑製病毒的基因複製而不能根除肝臟細胞核裡面的基因1。

在沒有B肝抗病毒藥物之前,對於B肝住院患者,只要臨床癥狀消失,肝功能恢復正常,出院病歷首頁的「臨床治癒」選項上就是「√」。這位病人就算「臨床治癒」了,不管其體內的病毒是否消失。現在,隨著干擾素及核苷(酸)類藥物的廣泛應用,B肝病毒終於可以在藥物的抑製下再不能猖狂複製,甚至還可能從血液中消失。在這種情況下,B肝治癒需要被重新定義。

我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》定義:乙型肝炎的臨床治癒是指「持續病毒學應答且HBsAg陰轉或伴有抗-HBs陽轉、ALT正常、肝組織學病變輕微或無病變」。這種臨床治癒比20世紀的臨床治癒更進了一步,不僅要求肝功能恢復正常,而且還要求持續的HBV-DNA檢測不到。

B肝治療最基本的目標是實現完全抑製B肝病毒的複製(HBV DNA轉陰),第二個目標是通過治療達到停葯標準並且停葯後不複發,第三個就是在合適的時機基本清除掉病毒,B肝表面抗原(HBsAg)檢測不到。此時即使肝細胞核內殘留了一些病毒的基因,也能通過機體的免疫功能控制住病毒的複製,血液中檢測不到任何B肝的標誌物(無論是HBV DNA還是表面抗原和e抗原),這就是我們通常所說的B肝臨床治癒1。

對於「臨床治癒」有了一定的認識後,患者肯定想知道,怎樣才能實現「臨床治癒」呢?

就目前治療的藥物來說,達到血液中乙型肝炎病毒基因轉陰或檢測不到是很容易的,比如口服核苷(酸)類藥物。但如果想要實現停葯卻有一定難度。停葯是有一定的標準的,「大三陽」的患者必須轉為「小三陽」,同時還要繼續治療3年左右的時間,這段時間很關鍵1。

儘管目前B肝臨床治癒的病例在臨床上並不罕見,但是我們還是要用正常的心態看待「臨床治癒」這個目標,因為從實際來看,「臨床治癒」的概率非常低。雖低還是有可能,近幾年,有很多新葯的研究就是想要達到「臨床治癒」的目標。

2015年發布的中國慢性乙型肝炎防治指南首次提出了臨床治癒的概念。據介紹,當前的兩類B肝抗病毒治療藥物,一類是口服核苷類抗病毒藥物,每日一片,降病毒快,效果明顯,但需要長期服藥不能停葯,堅持服用有可能會達到臨床治癒。另一類是干擾素類藥物,需要打針,療程固定,部分病人能通過治療獲得表面抗原轉陰,也有可能的達到臨床治癒。前者用時較長,但對身體傷害較小,對於經濟方面來說適用於大部分,是目前首選的方法,而核苷類抗病毒藥物一般服用一段時間可能會發生耐葯,反應較好的是替諾福韋TDF,具有8年零耐葯記錄,抗病毒效果強,缺點是長期服用對腎有損傷,所以吉利德在替諾福韋的基礎上研究了新葯替諾福韋二代TAF,相比於TDF有更好的骨骼安全性和腎臟安全性,治療96周時沒有出現耐葯情況,先前用TDF治療的患者換用TAF後仍可保持良好的病毒學抑製效果。

TAF適用人群:

1. 初治患者均可首選TAF。

所有符合乙型肝炎抗病毒治療指征的B肝患者及肝硬化患者。

2. 核苷類藥物單葯耐葯或應答不佳的患者。

3. 聯合治療的患者。

4. 每日服用2片恩替卡韋治療的患者。

5. 阿德福韋單葯治療應答不佳。

6. 既往拉米夫定耐葯,使用阿德福韋或TDF出現腎損害的患者。

慢性B肝治療不只是一個藥物消除病毒的問題,還涉及人體免疫和病毒之間的「鬥爭」。年輕的慢性B肝病人相對感染B肝病毒的時間短一些,人體的免疫功能也更完善,在接受干擾素治療後,自身的免疫功能可被更充分地調動起來攻擊被B肝感染的肝臟細胞,因而獲得臨床治癒的概率會更高。

總之,在B肝治療的目標中,血清病毒基因標誌物是關建中的關鍵;而想要實現更高的目標,患者必須和醫生配合, 在合適的時機採取合適的治療, 而且每個患者都可能有自己個體化的差異治療。所以說, B肝的治療既簡單又複雜, 簡單是說終極目標是不發生肝癌、肝硬化,即核心治療是血清HBV DNA轉陰;而複雜的是血清病毒轉陰容易清除難,即想要達到停葯很難,「臨床治癒」也更難,不過只要我們堅持,一定能夠戰勝它,也許不久的將來B肝將會像C肝一樣被輕鬆的治癒,在此之前,把自已的身體調整到最佳狀態,說不定在不懈的堅持中,它不知不覺的已經被打敗了。


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