當懷孕遇上急性肝炎 怎麼辦？

病例介紹

女性，26 歲，孕 19 周，因急性肝炎、無痛性黃疸由其全科醫生轉診。

患者訴嗜睡、活動後心悸 4 周，發熱 3 天，無其他系統損傷的臨床表現。

既往史包括首次妊娠時出現先兆子癇，並因此在 40+1 周以剖宮產終止妊娠。患者報告服用阿司匹林，無其他藥物。對青黴素及乳膠過敏，二者均引起皮疹。

患者已婚，育有 1 子，2 歲，在一間藥房從事配藥工作。否認近期曾去英國以外的地方旅遊。無特殊嗜好，無獲得經血液傳播病毒的危險因素，也無類似癥狀患者的接觸史。

基線血液學檢測結果示：谷丙轉氨酶 1779 U/L ，總膽紅素 65 μmol/L，白蛋白 33 g/L ，凝血酶原時間 11.4 s 。全血細胞計數正常。在院期間轉氨酶進一步升高，凝血酶原時間延長。

最可能引起妊娠期肝炎的病毒是什麼？

1. 簡要解答病

病毒因素包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒、巨細胞病毒以及 E-B 病毒。妊娠任何階段都可能出現上述病毒感染。

巨細胞病毒與先天性感染相關，而戊肝病毒與妊娠期爆發性肝炎有關。

罕見的情況還有單純皰疹病毒和水痘-帶狀皰疹病毒引起的肝炎，且這些與先天性感染及圍生期感染有關。

2. 詳細解答

引起病毒性肝炎的常見病因包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒、E-B 病毒和巨細胞病毒。

首先應當考慮的是與先天性感染相關的病毒、可引起妊娠期爆發性肝炎的病毒、以及經血液可傳播給胎兒的病毒。

（1）巨細胞病毒與先天性感染有關。在英國，1%-4% 的巨細胞病毒陰性（易感）妊娠期婦女，受巨細胞病毒原發感染的影響，而傳播至胎兒的總體風險為 40%（從孕早期的 30% 至孕晚期的 72%）。

新生兒感染應及早發現，出生後前三周的尿液或唾液巨細胞病毒聚合酶鏈式反應（PCR）陽性有助於診斷。

（2）然而，由於80%的妊娠女性均為隱性巨細胞病毒感染，並未引起注意，因而診斷妊娠期原發感染存在困難。

罕見情況下，單純皰疹病毒和水痘-帶狀皰疹病毒可引起肝炎，且與先天性和圍生期感染相關。

（3）HEV 是發展中國家引起急性病毒性肝炎最常見的原因，與爆發性肝炎相關，增加妊娠期的死亡率。

相比於其他原因引起的急性肝炎，HEV 感染的妊娠期女性預後更差。

據報導，相比於非妊娠女性，妊娠患者的 HEV 病毒載量顯著升高。相關的宿主因素包括妊娠期免疫狀態和類固醇含量的改變，升高的類固醇含量可能會增強病毒的複製。

（4）突發肝炎可見於既往 HBV 感染或急性感染的妊娠婦女。

急性HBV感染的臨床經過不會因妊娠而改變，但其發展為慢性感染的風險升高。此外，妊娠期急性 HBV 感染可能與低體重兒及早產有關。

關於妊娠期急性 HBV 感染最主要的臨床顧慮在於其垂直傳播率升高，孕前期約為 10%，接近分娩時 60%。一旦嬰兒在此階段獲得 HBV 感染，那麼其發展為慢性感染的機會為 90%，而肝硬化及肝細胞癌的風險也隨之增加。

（5）預防垂直傳播的主要方法是進行新生兒免疫，以及在特定情況下聯合使用 HBV 免疫球蛋白。

核苷（酸）類似物已成功用於治療高 HBV 載量（>106IU/mL）妊娠期女性，以及個別急性 HBV 感染病例，以阻斷母嬰傳播。

除了急性病毒性肝炎，其他引起肝功能檢驗結果異常的原因應加以考慮。值得注意的是，急性妊娠期脂肪肝往往易與急性病毒性肝炎混淆。

急性病毒性肝炎需要那些檢測？

1. 簡要解答

推薦進行血清學檢測和 PCR 檢測。需要進行甲、乙、戊型肝炎病毒、巨細胞病毒及 E-B 病毒的血清學檢查以及丙型肝炎病毒的 PCR 檢測。

本例患者戊肝病毒 IgM 陽性，並經由 PCR 檢測進行了確認。

2.詳細解答

推薦對這些引起急性肝炎的病毒進行血清學及 PCR 檢測。血清學篩查急性A肝、戊肝病毒、巨細胞病毒及 E-B 病毒的特異性 IgM 抗體。

（1）急性 HBV 感染是通過篩查表面抗原進行確認的，如果表面抗原陽性，則對其全部血清學標誌物進行檢查（HBV e 抗原、e 抗體、核心抗體 IgM 以及總的核心抗體，以及 PCR 試驗）。檢測到 HBV 核心抗體 IgM 陽性可確認急性感染。

（2）丙型肝炎病毒感染時，其病毒血症先於C肝抗體的產生約 3 個月時間，因此急性感染時，應進行 PCR 試驗對其進行檢測。

（3）丁型肝炎病毒檢測僅在確認了 HBV 感染的患者中進行，推薦進行 HDV 的血清學及 PCR 檢測。

（4）戊肝的診斷主要依賴於血清學檢查。早在急性感染黃疸發生後 4 天，即可能檢測到 IgM，因此可作為其診斷試驗。HEV IgM 可持續長達 5 個月，是一個重要的血清學標誌。70% 有血清學證據的急性 HEV 感染患者，其 PCR 試驗也呈陽性。

因此，對於轉氨酶高於 500 U/L 的患者，針對 HEV 的檢查是我們實驗室的標準程序。如果對血清學試驗結果的解讀存在困難，或對於免疫系統受損的患者，推薦進行確認試驗和 HEV PCR檢測。

患者是如何感染的？

1. 簡要解答

戊肝的傳播有四種主要途徑：糞口途徑（汙染的水）、動物源性（食物傳播）、血液輸注和垂直傳播。

2. 詳細解答

戊型肝炎可以散發，也可流行。戊肝傳播據地理區域分布存在不同，共有四種傳播途徑：糞口途徑（汙染的水）、動物源性（食物傳播）、血液輸注和垂直傳播。

（1）糞口途徑是世界範圍內主要的傳播方式，與基因 1 型和 2 型有關。在發展中國家，糞便汙染飲水導致流行爆發，並可導致旅行者的感染。據報導中國、印度、索馬利亞和烏乾達等出現過大規模爆發。

（2）與此相反，在發達國家，越來越多的基因 3 型和 4 型 HEV 散發病得到診斷。這些病例被認為是動物源性的，與食用未煮熟的豬肉、野豬、鹿和蚌類有關。

（3）血液製品是 HEV 的一個可能的傳染源，但其風險的大小尚不清楚。與輸血相關的 HEV 感染僅在英國境外有報導。儘管英國尚沒有病歷記載，但由於 2007 年，英國血漿捐獻樣品中 HEV RNA 的檢出率為 0.7%，理論上，通過血製品傳播的風險仍然存在。

（4）第四個主要傳播途徑是母嬰傳播。垂直傳播在子宮發生，不同研究報導的傳播率在 23%-50% 之間。

應給予患者何種控制措施？

1. 簡要解答

應當對患者進行隔離，在傳染期內住院，對其進行屏障護理。

2. 詳細解答

總體而言，主要的預防措施包括感染控制和免疫。因為存在多種傳播途徑，因此感染控制較為複雜，但建議加強提供清潔的水源、恰當的衛生設施、充分烹飪的建議、安全處理未經烹飪的肉類，以及安全處置豬糞。

（1）患者檢測 HEV 基因 1 型陽性，該病通過糞口途徑傳播。因此應進行傳染控制預防，院內措施包括洗手、在單獨房間進行護理、所有與患者接觸人員穿戴手套、隔離衣，並注意個人衛生。

（2）傳染性持續的時間並不清楚，但在黃疸緩解後 2 周的時間內，患者血液中仍可分離到病毒。

因而在此事件段內，應保持手衛生和感染控制措施。對於免疫系統受損的患者，其排出病毒顆粒的階段可能會延長，因此感染控制措施需要持續更長時間。

（3）慢性感染定義為血清或糞便中 HEV RNA 持續 6 個月以上，應當對所有的接觸者提供篩查及感染控制的建議。

（4）篩查血製品是一種可能的乾預手段，但其成本效益尚未得到證實。

（5）目前世界範圍內還沒有針對暴露或感染 HEV 高危人群的商業化疫苗，但有兩種疫苗正在研發當中，且前景樂觀。

如何管理該患者？

急性 HEV 以支持治療為主。推薦定期臨床和實驗室檢查評估急性肝衰竭，或需要儘早與當地肝移植部門進行討論。

此病例診治情況

1. 診斷情況

診斷該患者為明確 HEV 導致的急性肝炎（IgM 和 PCR 陽性）。系列血液檢查顯示轉氨酶升高（峰值轉氨酶）及凝血酶原時間延長（峰值凝血酶原時間），但臨床評估並無肝性腦病。

儘管患者在起病前三個月未出國旅行，但其病毒確定為基因 1 型。患者也沒有其他已知的危險因素，包括與陽性傳染源的直接接觸、食品相關工作者、及近期境外旅遊者的接觸。

至此為止，可判定患者是基因 1 型 HEV 妊娠期感染病例。

2. 治療情況

（1）患者在接受了支持治療後獲得了自發臨床康復。

曾考慮過給予利巴韋林治療，但結合其臨床特點（沒有進一步惡化）、考慮到藥物致畸性等，最終決定不進行藥物治療。

（2）預產期後 8 天，在胎頭吸引器幫助下經陰道分娩產下一名女嬰。

分娩後，對母親應用拉貝洛爾預防先兆子癇，嬰兒 HEV PCR 檢測陰性，未對嬰兒進行特別治療。

母嬰一般情況良好，沒有妊娠期急性 HEV 感染的長期後遺症。