精品 | 急性膽囊炎的影像學診斷

一、急性結石性膽囊炎

超聲是急性膽囊炎的首選檢查。90%~95%的急性膽囊炎由膽囊結石引起（急性結石性膽囊炎）。超聲探及結石結合膽囊觸痛（超聲Murphy征陽性）或膽囊壁增厚>3mm時，診斷急性膽囊炎的陽性預測值分別為92%和95%。超聲既未探及結石又無超聲Murphy征陽性時，急性膽囊炎的陰性預測值為95%。超聲可以確診80%的急性膽囊炎患者。結石可嵌塞於膽囊頸，因此該區域需要仔細探查。其他超聲徵象包括膽囊擴張（直徑>5cm)、膽囊窩積液、膽囊壁分層，偶爾在彩色多普勒超聲上可以見到膽囊壁充血。膽囊內等回聲病變可見於膽泥或膿液（膽囊積膿）。當肝功能試驗提示膽管梗阻時，需仔細評估CBD，警惕膽總管結石。

CT對於急性膽囊炎診斷雖然沒有超聲準確，但已廣泛應用於急腹症患者評估。急性膽囊炎CT徵象包括膽囊壁增厚、漿膜下水腫、膽囊擴張、膽汁密度增高、膽囊窩積液及膽囊周圍脂肪炎性滲出。只在少數患者中可見膽囊結石。膽囊壁增強變異較大，並非膽囊炎診斷的可靠徵象，因為正常膽囊壁也可強化。有時可見膽囊周圍肝實質的一過性強化。

病例來源：Department of Radiology St Vincent』s University Hospital Elm Park

肝膽核素顯像對急性膽囊炎的診斷正確性較高，陽性結果是膽囊管梗阻造成的膽囊不顯影。儘管肝膽核素顯像診斷正確性與超聲相似，但其不足之處在於檢查耗時，並且無法評估相關器官。但是，當超聲不能確診時，核素顯像可以輔助診斷。

膽囊壁增厚還可由除膽囊炎外的許多其他因素造成，包括非禁食狀態、瀰漫性水腫、肝炎、胰腺炎、膽囊壁靜脈曲張、膽囊腺肌症和腫瘤，後兩者常表現為局灶性膽囊壁增厚而非瀰漫性增厚。

2.壞疽性膽囊炎壞疽性膽囊炎

超聲表現為顯著不規則或不對稱性膽囊壁增厚，膽囊內膜回聲產生於脫落的膽囊黏膜和膽囊周圍積液；隨著壞疽病程加重，臨床癥狀反而減輕。壞疽性膽囊炎的CT徵象包括膽囊壁或膽囊腔內積氣，黏膜強化不連續或不規則，膽囊內膜或者膽囊周圍積膿。所有這些徵象中，膽囊壁強化不連續是最敏感的徵象（70.6%），並且具高度特異性（100%）。急性膽囊炎患者膽囊穿孔發生率為5%~10%，特徵表現為膽囊周圍積液和壞疽性膽囊炎。局限性膽囊壁中斷在超聲上顯示率約為40%，CT顯示率達80%。偶爾可見廣泛腹水。超聲造影發現膽囊壁的局部強化缺失有助於明確穿孔。

膽囊壁強化不連續

3.氣腫型膽囊炎氣腫型膽囊炎

僅佔急性膽囊炎的1%，但其病死率卻相對較高。該病多見於男性患者（與急性膽囊炎多見於女性患者相反），約有50%的患者伴有糖尿病，<50%的患者有膽囊結石。X線平片即可對該病做出診斷，但CT診斷更明確，表現為由產氣菌產生的氣體在膽囊壁內和（或）膽囊腔內蓄積。超聲表現為膽囊壁內局灶性或瀰漫性高回聲線，膽囊腔內遊離氣體表現為弧線狀亮回聲帶伴聲影。後者致膽囊顯示不清，容易造成超聲假陰性診斷。小灶性腔內積氣導致振鈴偽像，類似於腺肌症。

4.非結石性膽囊炎急性非結石性膽囊炎

常見於危重患者，臨床常為敗血症的一種表現。超聲表現為膽囊擴張、壁增厚及高回聲內容物，偶見脫落的膽囊內膜（黏膜）和膽囊窩積液。由於膽囊擴張和膽泥可不伴膽囊炎，故其陽性診斷比較困難。所有檢查方法包括超聲、CT和膽道閃爍顯像對其診斷均沒有急性結石性膽囊炎診斷率高。膽囊閃爍顯像是最佳檢查手段。膽囊抽吸術一直用於輔助診斷，但往往幫助不大。膽囊局部觸痛是該病較好的預測指征，但常不易在這類患者中檢出。

慢性非結石性膽囊炎因為沒有明確的臨床、病理或影像診斷標準，臨床仍存在爭議。臨床表現常為無法解釋的膽源性疼痛，並且患者之前各種檢查均為陰性。超聲可表現為膽囊壁增厚，但確實不含結石。膽道閃爍顯像在靜脈注入縮膽素（CCK）或類似物後進行，可用於評估膽囊收縮功能。當CCK膽囊閃爍顯像噴射指數<35%時提示患者膽囊功能紊亂，需行膽囊切除術。黃色肉芽腫性膽囊炎是一種少見的慢性膽囊炎，表現類似惡性腫瘤。常見臨床表現為膽囊炎和膽道梗阻（一種變異型米利茲綜合征），特徵為局灶性或瀰漫性膽囊壁顯著增厚，大多可伴結石，小部分患者可伴發膽囊癌。

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