門診如何處理慢性咳嗽患者

這是一個什麼檢查都是正常的，慢性咳嗽患者在論壇裡面的求助帖，大家很反感這種帖子，因為大家精力都花在住院部那些危重症患者身上了，對於這樣的患者往往想的能應付就應付過去了。那麼該怎麼應付呢？

門診像這樣的慢性咳嗽患者非常多，大多數無法明確診斷，各種檢查都是正常的。雖然說慢性咳嗽四大病因，變異性咳嗽、嗜酸性粒細胞增多性肺炎、鼻後滴漏綜合征、胃食管反流。但這只是少部分能夠明確診斷的慢性咳嗽中，常見的四個病因。其中最常見的前兩個病跟輕度的，肺功能檢查正常的，不典型的哮喘有關，所以醫生會給患者哮喘藥物診斷性治療，治療有效就可能是哮喘，治療無效就不是哮喘。

包括該患者使用的，非常常見的止咳藥——阿斯美（復方甲氧那明）大多數成分都是治療哮喘的。甲氧那明是β受體激動劑治療哮喘的、氨茶鹼治療哮喘的，撲爾敏治療哮喘的，再加一個中樞性鎮咳葯那可丁。連製藥廠家都認為慢性咳嗽可能跟哮喘有關或相似，要加用哮喘藥物。

事實上絕大多數各種檢查都是正常的慢性咳嗽都是沒辦法明確病因的。診斷性治療效果也不好，畢竟包括阿斯美在內的各種止咳藥都是治標不治本的，就算有效，停葯也要複發。

那是不是這種慢性咳嗽病人就不該到醫院去嗎？該去。但從醫生的角度來說，對於慢性咳嗽的病人，我的任務不是要治好他的咳嗽，而是排除有沒有其他嚴重疾病導致的慢性咳嗽。比如肺癌、肺結核、哮喘、胸膜炎等等。醫生做各種檢查的目的不是為了明確慢性咳嗽的病因，而是為了逐一排除教科書上那幾種能夠引起的咳嗽的嚴重疾病。絕大多數情況是：檢查做完，一切正常，告訴病人，沒什麼問題，你回家吧，實在不行按照哮喘給點診斷性治療看看，有效就是哮喘，沒效就不是哮喘。病人就懵了：花那麼多錢，吃那麼多葯（診斷性治療藥物），什麼都沒有搞清楚，現在醫生怎麼這麼差？醫患不理解就這麼來了。

很多醫生不厚道的地方在於：太愛惜面子，不給病人個診斷，不顯得自己專業，於是給個診斷「支氣管炎」，時間短「上呼吸道感染」，時間長「慢性支氣管炎」。事實上，支氣管炎，包括慢性支氣管炎、上呼吸道感染，都是排他性診斷，各種檢查基本都是正常的。這些不像肺癌，肺栓塞這種疾病，針對性的檢查拿到結果就確診了。因此也不應該有」確診上呼吸道感染「，」確診（慢性）支氣管炎「這種說法。

病人經常要求「開點強力止咳藥」。呼吸道所有疾病，從鼻炎感冒，到肺炎、到肺癌，都會引起咳嗽，不可能有一種強力止咳藥能治好所有病。所謂的強力止咳藥只是取決於其中含有的阿片（鴉片的雅稱）成分多少，阿片越多止咳效果越好。在解放前鴉片泛濫就是因為鴉片「包治百病」的藥用效果。鴉片的副作用不用說了，止咳藥上癮的例子比比皆是。

好在絕大多數咳嗽都是感冒、支氣管炎這種可以自愈的疾病。所以沒有必要遇到一個咳嗽的病人就按照肺癌開CT做檢查。先按照常見病處理，治療沒效再往少見的病檢查。

說到X光和CT又是一個話題：門診什麼時候開X光，什麼時候做胸部CT。經常有這樣的情況，醫生給病人開個X光，X光報未見明顯異常，醫生說，看不清楚，那就再做個CT看得更清楚吧。脾氣大點的病人直接就罵，「早知道這樣為什麼不直接做CT」。如果醫生通過問診查體判斷病人問題不大，那就做X光，X光正常，觀察，2-4周後沒有改善，安排胸部CT。如果通過病史採集都覺得病人有問題了，直接做胸部CT吧，大多數時候，除了氣胸和胸腔積液，X光看到問題都要做胸部CT的。

醫生開X光單子時想清楚，X光正常你準備怎麼做，X光異常你怎麼做。如果你認為這病人X光檢查正常的我也要給他做胸部CT，那麼就不要開X光，直接開CT吧。現在X光不便宜156元，我院的高檔CT也才320元。

對於不明原因慢性咳嗽的厚道的醫生應該果斷的告訴患者：你的咳嗽癥狀不典型，各種檢查沒有看到什麼大問題，咳嗽原因不明。回去觀察吧。

一個醫生應該敢於對病人說「不知道」。不應該像一些「老中醫」那樣，什麼病都能給你開出一劑藥方出來。不要擔心病人覺得醫生水準差。現在這個缺醫生的年代，只要不醫死人，醫生總是不缺病人的。

又回到該患者，該患者唯一有問題的檢查是差不多1年前的肺炎支原體抗體陽性，按照教科書的說法，支原體感染大多數也是可以自愈的，何況該患者根本沒到肺炎的程度。做支氣管鏡是個選擇，看看有沒有支氣管管腔內的問題，但絕大多數支氣管管腔的問題，CT都能有所提示，患者CT正常的。非要做支氣管鏡，也行，檢查如果還是正常，就不要再糾結折磨自己了。最後做了那麼多檢查，浪費那麼多時間，也不要悲哀。

什麼檢查都是正常的總不是壞事！

這句話一說，病人往往會有一種「茅塞頓開」的感覺。然後好好給病人寫一份門診病歷列印出來，實事求是告訴他「咳嗽原因不明，但未見明顯異常」。規劃好他後續治療方案，一般是「觀察，癥狀加重複診」。癥狀加重一般是指咳嗽影響睡眠和日常生活，出現諸如發燒、咯血、呼吸困難、胸痛等伴隨癥狀。如果咳嗽時間超過4周，不要隨意下「支氣管炎診斷」，不然病人天天浪費錢去治「支氣管炎」。

咽喉部，這樣看似乎有點慢性咽炎，不過慢性咽炎也是套路。慢性咽炎沒有特效藥，廣告上的都是騙人的，但慢性咽炎也不會癌變，看慢性咽炎的目的不是為了治好慢性咽炎，而是為了排除跟慢性咽炎癥狀類似的嚴重疾病，比如鼻咽癌、高位的食道癌、喉癌。