疾病營養 | 高齡老年病人口服與管飼腸內營養支持的效果比較

有研究表明，老年住院病人營養不良的發生率高於其他年齡人群，嚴重影響老年病人的預後和轉歸。因此，合理有效的營養支持是老年病人綜合治療的重要組成部分。口服營養(ONS)和管飼營養 (TF)支持可為攝食不足的老年病人增加熱量和營養素的供給，有助於病人營養狀態的改善和疾病的康復。我們比較了ONS和TF支持對高齡(≥80歲)病人腸內營養(EN)支持的效果，現報導如下。

一、資料和方法

納入2008年1月至2009年8月所有人住我院並經營養科會診的老年病人，其中行EN支持(ONS或TF)≥7d的高齡老年病人共88例。病人來自ICU、神經內科、呼吸內科、心血管內科、骨科、胸外科等。臨床檢測指標包括血清前清蛋白(PA)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)和紅細胞(RBC)計數等。根據EN支持方式不同分為ONS組(n=50，男31例，女19例)和TF組(=38，男20例，女18例)。病人年齡為8O一98歲，ONS組病人平均年齡為85.7歲，TF組病人平均年齡為84.9歲。兩組病人中營養支持最短為7d，最長達1620d，平均為36d。兩組病人的性別、平均年齡、基礎疾病、營養狀況等一般資料進行均衡性檢驗，差異均無統計學意義，具有可比性。

營養支持方法：兩組病人人院時攝食量均<正常的50％，TF組首日給予EN液400ml，之後每天增加200～400ml，3～5d達到全量，即1500～2000ml。ONS組病人每天給予EN製劑400～600ml，作為營養補充。採用的EN製劑為營養科自製的EN液(蛋白質17％，脂肪27％，糖類56％)。

觀察指標：於營養支持前1d和營養支持後第10天分別測定兩組病人的血清PA、TP、ALB、Hb和RBC等營養相關指標。

二、結果

營養支持前兩組病人營養狀況的比較：住院病人在營養支持前血清PA、TP、ALB、Hb值均低於正常值標準，RBC均值為臨界值。兩組病人營養支持前血清PA、TP、ALB、Hb和RBC的差異均無統計學意義(P>0.05)。

兩組病人營養支持前後比較：ONS組病人經EN支持後血清PA、TP和ALB有明顯上升，與EN支持前比差異有顯著性統計學意義(P<0.01)，其中PA和TP恢復至正常水準，但ALB仍顯著低於正常值。而Hb和RBC在營養支持前後無顯著性變化(P>0.05)，見表1。

營養支持後兩組病人營養狀況的比較：在不同的EN支持方式下，ONS和TF治療後，兩組病人間PA、TP、ALB和RBC均無顯著性差異(P>0.05)，僅Hb為TF組高於ONS組，且差異有顯著性統計學意義(P<0.05)，見表1。

三、討論

隨著社會的不斷進步，高齡老人增多。衰老引起的機體變化在80歲，尤其是85歲後最為明顯。年齡引起的代謝改變使老年人肌肉衰減，瘦體質減少，同時年齡增長導致的食物攝人量減少和熱量需求減少，使老年人極易發生營養不良。≥80歲的老年病人營養不良可能有以下原因：①隨著年齡的增長，老年人的自理能力逐漸下降。據報導，有日常生活自理能力的老年人，營養不良發生率為2.42％，隨著生活自理能力的逐漸下降，其營養不良的發生率隨之上升，尤其長期臥床病人，營養不良的發生率可高達72.73％。有調查發現，40％的老年病人入院時即存在營養不良，表現為熱量和蛋白質營養不良。②高齡老年病人因消化系統老化、牙齒缺失、唾液分泌減少、或長期臥床使胃腸道蠕動減慢等，都會使食物的消化吸收能力下降。③我科介入的高齡老年病人大多以內科慢性疾病，包括心血管疾病、呼吸系統疾病、糖尿病、老年期癡呆及腦血管疾病為主，部分病人來自重症監護室，他們在入院前已有較長時間的疾病史，存在不同程度的營養不良，而隨著住院時間延長，疾病本身的發展使身體各項功能進一步下降、免疫功能低下、發生反覆感染等併發症，使老年病人熱量需求增加，加上住院期間攝食的減少，營養攝入相對不足，促使體內分解代謝增強，從而發生能量代謝障礙。本組結果顯示，88例高齡老年病人入院時的血清TP、PA和ALB等指標均低於正常值，表明高齡病人存在明顯的蛋白質營養不良。因而，臨床上應高度重視高齡老年住院病人的營養狀況，在積極處理基礎疾病，預防併發症的同時，合理地指導膳食，以減少營養不良的發生，必要時進行營養支持。

《歐洲腸外與腸內協會(ESPEN)老年病腸內營養指南》指出，EN包括口服營養和管飼營養補充，兩者均能增加病人熱量和營養素攝入。其中，ONS是推薦的首要EN支持方式，對進食常規飲食量少的老年病人，可提供優質蛋白質和微量營養素，且ONS不影響老人自願性食物攝入和食慾，對於有營養風險的老年人，包括虛弱的和有多種疾病的老病人，推薦使用ONS。一項臨床試驗的Meta分析顯示，ONS可降低營養不良病人的病死率和總併發症的發生率。若病人出院後繼續ONS，還可顯著增加老年病人體重，並降低再人院率。但對住院病人實施ONS還存在口感問題和常見的EN併發症以及費用問題，因此，我們在實施ONS時需要考慮病人的熱量和營養素的需求、配方選擇、口感等，結合膳食指導等綜合營養支持措施，有效地改善高齡老年病人的營養不良狀況。

對於各種原因不能口服營養補充的病人，如因神經系統疾病引起的吞咽困難等，可考慮管飼EN液。對於病情穩定的虛弱老年病人，管飼營養可改善老年病人的蛋白質營養狀況。但由於TF可能發生鼻胃管綜合征，且並不能減少吸人性肺炎的發生，因而TF的使用需格外謹慎。

在臨床上要決定給老年病人管飼營養往往很困難，對高齡老年病人實施TF必須考慮到以下因素，①TF給病人帶來的益處是否超過病人承受TF的不適？②對原發疾病不能治癒的老年病人，TF能否改善其生活質量?③醫療條件和親屬護理能否很好地保障TF的安全實施。在研究中，我們對無法實施ONS的病人，根據其基本病情和營養狀況、攝食能力、病人意願以及TF可能帶來的益處作出預評估，對部分病人實施了TF。結果顯示，ONS和TF均能明顯地改善高齡病人的蛋白質營養狀況。由於TF給病人帶來的不適，在條件允許的情況下，儘可能採用ONS。