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馬長生教授:心血管患者花5萬塊錢放支架,為什麼沒用?

馬長生 北京安貞醫院心臟內科中心主任

1963年生,河南上蔡人。現任首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心主任、主任醫師、教授、博士生導師,國家心血管臨床醫學研究中心主任,北京市心血管疾病防治辦公室主任,首都醫科大學心臟病學系主任。

導讀

28歲的小馮,從事IT行業,長期熬夜加班,突發胸痛入院,送至導管室造影發現他3條冠狀動脈有兩條急性閉塞,剩下一條90%狹窄,在導管室心臟驟停搶救無效死亡;

41歲的趙姐,離異,因經濟壓力身兼兩份工作,突發胸痛入院,造影發現3條冠狀動脈均中重度狹窄,處理其中兩條共置入支架3枚;

......

這些活生生的例子,都是臨床工作中醫生時常遇見的,患者有的幸運,也有的不幸。

1、患者花5萬塊錢把支架放了,沒用。為什麼呢?

我們國家現在算是中等收入的國家,我國的心血管病發病率高於發達國家,為什麼呢?因為高收入國家的高血壓、膽固醇、血糖,藥物治療特別好,所以現在我們每年得心肌梗死和得卒中反而比人家的發病率高……我們再舉一個例子:

心肌梗死發病後我們要到醫院急診室接受手術,就是體內骨動脈、腦動脈穿刺。血管堵了,我們要在血管裡打開一個通道,放一個球囊,把血管堵的地方擴起來,這樣血流就通暢了,就像自來水管堵塞,我們把它疏通了就好了。

我們管這個叫door to balloon,就是患者從發病到進入醫院門,再到醫生通過手術把血管打開的時間。以前這個時間我國沒有詳細的數據,5年前在北京做過研究是166分鐘,這是什麼概念呢?

在美國、歐洲是70分鐘,在日本是44分鐘。同樣到了醫院,患者花了5萬塊錢把支架放了,沒用。

我們經常覺得咱也一樣啊,不一樣,因為我們花的時間比他們長,患者的手術效果大打折扣。我們大量的工作是無用功,同樣得這個病,中國死的人多,直接的原因是我們的效率低下。

2、所有心血管病,最重要的是預防,而不是到醫院做手術放支架、搭橋、裝起搏器

上面說的是心血管健康,下面我說說疾病中最重要的高血壓。對於高血壓,我們應該知道的概念一個是知曉率,一個是患病率。

我國成人高血壓患病率是29.6%,發達國家是32.6%。我國的高血壓成人患病率和西方國家差不多,但高血壓知曉率發達國家是82%,我國是43%……這是我國與發達國家目前的差距。

所有心血管病,最重要的是預防。但如果說治療要吃藥的話,最重要的是高血壓,而不是我們到醫院做手術放支架、搭橋、裝起搏器。

3、美國患病率不到3%,因為人人都吃他汀

另一個是血脂。中國膽固醇超標大約有5.18%的患病率,美國只有不到3%的患病率。眾所周知,降膽固醇的藥物是他汀,這種葯美國人吃得最多。

在美國,他汀降膽固醇葯賣的錢比降壓藥多4倍,而在我國降壓藥比他汀賣的錢多4倍。換個方式說,如果比較我國人均他汀用量和美國人均用量的話,要差16倍以上……

為什麼美國人這麼胖但它的指標率很好,因為美國人在這上面花錢很多,人人都吃他汀……(編者註:他汀在我國是處方類藥物使用前請遵醫囑)

2011年歐洲公布的一組數據,在全世界100多個國家中調查,抗血小板、β阻斷劑、ACEI、ARB、他汀,這些都是心血管病最需要吃的葯。這些葯在高收入國家的使用率是40%~70%。而在我們這種中低收入國家的使用率只有4%~22%,與發達國家相比差三倍。

4、心肌梗死一半都發生在患者65歲以前,實際上,95%的心肌梗死都可以預防

再看一下心血管疾病的死亡率……在中國,心肌梗死一半都發生在患者65歲以前,應該說這一半中95%的心肌梗死都可以預防。怎麼做到呢?就是健康的生活方式。

所謂健康的生活方式還是健康體重、體育鍛煉、不吸煙、適量飲酒、健康飲食。這其中所佔的比重是,健康體重佔15%,體育鍛煉佔20%,不吸煙佔21%,適量飲酒佔7%,健康飲食佔16%。如果你這些都特別注意了,不管你的遺傳基因怎麼樣,心肌梗死可以預防79%。

通過保證健康的生活方式,使血脂血壓、氧化應激、血糖耐受、內皮功能、胰島功能、心臟功能這些生理機制調整,達到抗氧化、抗衰老、改善血液循環的目的,從而降低患心肌梗死的風險。

健康飲食,不是說少吃,少吃是跟體重有關,而是說要吃得科學營養,要達到總膽固醇水準小於200mg/dl、血壓小於130/80mmHg、空腹血糖小於100mg/dl。

5、國外沒有心腦血管病這個單詞

我先給大家普及一個概念,心血管病在中國習慣叫心腦血管病,實際上這是一個錯誤的概念。國外沒有「心腦血管病」這個單詞,國外有心血管病和卒中,卒中被包括在心血管病之內。

大家可以想一想,卒中是腦子中的血管出血了、堵塞了;心肌梗死也一樣,是心臟裡的血管堵塞了;下肢動脈壞死,是動脈堵塞了,都是血管堵塞。

所以國外叫心血管病,包括了卒中。心血管病導致死亡,主要是冠心病、心肌梗死和卒中。

美國從1970年到2002年間的10萬人標化死亡率中:

冠心病的10萬人標化死亡率減少了一倍,

卒中的10萬人標化死亡率減少了1.5倍,

從每10萬人死亡150人減少到大概每10萬人死亡60左右

我們中國,從1985年到2005年這20年間,腦血管病和冠心病的10萬人標化死亡率反而在迅速增加。為什麼中國和發達國家會出現這麼大的差距?原因之一是最基本的公民科學素養不夠。

6、如果你到全中國的急診科,就相當於回到了難民營

如果你到全中國的急診科,就相當於回到了難民營。此時此刻,包括解放軍總醫院、協和醫院的急診科就像「難民營」。每個人等到有病的時候,只有一個出路,就是去「難民營」。這是為什麼?

我們這幾十年來,最難解決的問題就是醫療。現在應急治病是一個任務,遠遠沒有做到健康預防。

我們在門診,經常有記者陪我們接診,他們也覺得特別的震撼。他們陪我們上了一天的班,年輕的姑娘小夥兒都累得夠嗆,為什麼呢?因為一天節奏太快,他們覺得很難適應,這就是醫生的現狀。

7、醫院在預防卒中的作用中隻佔10%左右

所以說,慢病治療要一體化防治。心血管病如卒中在哪兒預防?

不是在天壇醫院、宣武醫院,而是在社區的衛生服務中心,把血壓、血糖和煙管好了就沒有卒中了,天壇醫院和宣武醫院在預防卒中的作用中隻佔10%左右……

2010年在俄羅斯首都莫斯科,所有國家的部長,其中以衛生部長為主,達成了慢性非傳染性疾病行動聯盟綱領,綱領的具體內容是:

第一,加快煙草的控制,到2040年全世界的成年人吸煙率降到5%以下;

第二,減少有害的飲酒;

第三,限鹽,到2025年每日食鹽攝入量人均為5克以下;

第四,健康飲食和體力活動,要減少脂肪攝入,促進體力活動;

第五,普及基本技術與藥物,推廣危險評估表,推廣價廉高質藥物。

8、為什麼要治高血壓

為什麼要治高血壓?高血壓是心血管病死亡的主要原因,全球13%的死亡與高血壓相關,49%的腦血管病死亡由高血壓引發,45%的缺血性心臟病死亡也由高血壓引發……

2010年發表的《中國高血壓防治指南》中指出,收縮壓下降到2mmHg~5mmHg,腦卒中死亡率下降6%~14%,冠心病死亡率下降4%~9%,總死亡率下降3%~7%。(那麼,)收縮壓下降2mmHg~5mmHg怎麼做到?

根本不需要吃藥,任何一個人只要改善了生活方式,增加了運動量,減少了體重,少吃點鹽,收縮壓下降2mmHg~5mmHg很輕鬆。

9、年齡越大血壓寧高勿低

血壓達標是每天早晚各測量一次血壓,每周測量2~4天,90%都達到收縮壓小於140mmHg,舒張壓小於90mmHg。

大於65歲的老年人可以控制收縮壓小於150mmHg,舒張壓小於90mmHg以下,若可耐受,收縮壓可以降至140mmHg以下。年齡越大血壓寧高勿低,年齡越小血壓寧低勿高,如果是糖尿病、腎病,血壓要控制得更低一些。年紀大了為什麼寧高勿低呢?

因為怕有時候低血壓反應摔倒以後造成外傷。另外在家裡測血壓,要比實際血壓低5mmHg,因為在家裡更放鬆,血壓會降低。

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