為什麼男孩被狗咬傷後，打了三針狂犬病疫苗後，還會發病身亡？

這幾天，一則新聞讓人很揪心。

男孩被狗咬傷13天后發作狂犬病，次日去世了，去世前男孩還打過3針狂犬病疫苗。

這個事件，一下子引起了社會恐慌。原本，我國就有比較嚴重的狂犬病恐慌。這幾天，我微博首頁上的愛問醫生診室裡，顧問狂犬病的人，明顯比以前要多許多。

今天，我就從醫學角度來解釋，男孩為什麼在打了狂犬病疫苗後還會發病身亡。被瘋狗咬傷後，我們該怎麼處理。

我們要說清楚以下幾個問題。

1、狂犬病病毒是如何進入人體並導致人體發病的？狂犬病病毒存在人體或者動物的什麼地方？

狂犬病病毒和我們平常所熟悉的大部分病毒侵入人體的途徑不一樣。我們平時所熟悉的病毒，比如B肝病毒，愛滋病病毒，可以隨血液循環，到達全身，但是，狂犬病病毒，在血液裡是找不到的。

狂犬病病毒是一種嗜神經病毒。人被唾液裡有狂犬病毒的動物咬傷後， 狂犬病病毒在咬傷部位的肌肉組織中複製，然後通過運動神經元的終板和軸突到達中樞神經系統。

根據侵入的病毒量、受傷部位運動神經元終板的密度以及病毒接近中樞神經系統的距離，病毒到達神經中樞的時間（通俗地講，就是大腦）從 5 天到幾年不等（一般為 2-3 個月，很少超過 1 年）。

病毒到達神經中樞後，要麼被抗體清除（這個時候因為打疫苗，體內有了抗體。）要麼就會在3到5天內發病。

同時，病毒到達神經中樞後，開始沿著神經軸突的順向軸漿流動向外周擴散，從而通過這些感覺神經感染肌梭、皮膚、毛囊以及其他非神經組織，如唾液腺、心肌、肺和腹部內臟器官，只有病毒從中樞擴散到了外周後，患病的人或者動物的唾液裡才會有病毒。

簡單地說，患狂犬病的動物或者人，血液裡是沒有狂犬病病毒的。

簡單地說，人被瘋狗咬傷後，存在於瘋狗唾液裡的病毒先進入肌肉，在肌肉裡緩慢複製，再進入神經。狂犬病病毒要沿著神經及其緩慢地上行到到中樞神經系統，只有病毒到達中樞神經系統以後，人才可能發病。

簡單地說，由於頭面部神經豐富，而且離開大腦很近，顱神經又很粗大，狂犬病病毒沿神經乾進入大腦的時間，可以短到5天。

2、狂犬病病毒進入人體後，可以被什麼清除？什麼情況下能夠被清除而不發作狂犬病？

狂犬病病毒的特異性抗體可以清除進入人體的狂犬病病毒。

狂犬病病毒的特異性抗體來源有兩個方面：

一種是外援，就是人體狂犬病免疫球蛋白，含有狂犬病病毒的抗體， 可以立即中和體內的狂犬病病毒。打進去馬上可以起到清除病毒的作用。

一種是打了狂犬病疫苗以後，自己體內產生的抗體。

但是，有一個需要注意的點是，抗體必須在病毒到達神經中樞之前達到有效濃度，才能阻止狂犬病病毒對大腦的損害。人體注射狂犬病疫苗第一針後，7到14天產生抗體。抗體要達到有效濃度，起碼需要15天左右的時間。

3、為什麼有些人被瘋狗咬傷除了打狂犬病疫苗外，還要注射免疫球蛋白？

人體注射狂犬病疫苗後產生有效抗體，需要15天左右的時間。

人體的頭面部和頸部神經組織非常豐富，病毒在神經組織內容易複製，增值。頭面部和頸部又靠近神經中樞，離開神經中樞的距離近，有大量顱神經通入腦內。所以，人被瘋狗咬傷頭面部的話，狂犬病病毒從傷口侵入到到達神經中樞的時間比較短，可以短到5天。

這樣，人被瘋狗咬傷後，光注射狂犬病疫苗，來不及產生有效的抗體來保護。這種情況，除了注射狂犬病疫苗外，還要注射免疫球蛋白。在注射了疫苗卻還沒有產生抗體的情況下，注射免疫球蛋白，提供抗體來保護人體。

實際上狂犬病疫苗接種失敗多數都出現在第一針開始後的20天之內，主要是頭面部被嚴重咬傷的患者。如果過了這個時間還未發病，以後再發病的可能性幾乎不存在。

但是，長生生物事件表明，假狂犬病疫苗也可能存在，這個就很可怕了。長生生物不倒閉清算，天理難容啊！

我從1818黃金眼的影片報導中，看到了男孩眼部受傷，有破口。這就符合必須使用免疫球蛋白的要求。男孩在被咬傷後13天發病，14天身亡。因為狂犬病病毒進入神經中樞3到5天后才會發病，那麼推測狂犬病病毒從傷口進入大腦的時間，大約在8到10天。

因此，該男孩的處理中，打過免疫球蛋白了，醫院就沒有失誤。

人狂犬病免疫球蛋白用法非常關鍵：及時徹底清創後，於受傷部位用本品總劑量的1/2作皮下浸潤注射，餘下1/2進行肌內注射（頭部咬傷者可注射於背部肌肉）。因為病毒侵入人體的第一關是傷口處的肌肉。

4、男孩病發身亡，會不會是另外一次瘋狗咬傷所導致？當然，這種可能性概率極低極低。

醫生要考慮的，和普通人不一樣。如果能夠撲殺那隻咬人的狗，取出狗的腦子，檢測到狂犬病病毒並且和男孩神經系統內的病毒抗核衣殼單克隆抗體的抗原分型同源，那麼就百分百可以確認了。

5、即使打了免疫球蛋白和正規接種了狂犬病疫苗，被瘋狗咬傷的人，仍舊有一定概率發作狂犬病。

對於狂犬病暴露預防失敗，病例還是比較多的，國內外都有很多專業的文章分析和介紹。其中， 《 Henry Wilde. Failures of Post-Exposure Rabies Prophylaxis.Infectious Diseases Journal of Pakistan. 2007 ;16 :65-68》上分析了15例狂犬病 暴露預防失敗的病例，總結了失敗的原因，我就翻譯過來，做個說明。 其他的專業文章，分析的內容，大致也包含在這些原因之內，所以不再一一舉例了。

文章中認為， 狂犬病暴露預防失敗，主要有以下五個原因。

a、人狂犬病免疫球蛋白的用法不對，僅僅做了肌肉注射，而沒有做傷口周圍的皮下浸潤注射，或者沒有做全部傷口的周圍皮下浸潤注射。

b、疫苗或者免疫球蛋白品質不好。這個，長生生物事件已經說明了。

c、咬傷後進入傷口的病毒數量巨大。

d、病毒直接被注入了神經。這種頭面部的咬傷更容易發生。

e、以目前的醫學認知，還有無法解釋的不明原因。

6、被狗咬傷後，最重要的處理是反覆用水沖洗傷口，給傷口徹底清創。

公元900年，法國裡昂，一頭患狂犬病的黑熊沖入人群咬傷20人後逃跑，6人立即就醫，14人加入追殺黑熊戰團。在追過一條寬500多米寬河流後，狂熊被殺死。就醫的6人死於狂犬病，追殺熊而過河的14人沒事！這是法國最早記錄狂犬病的病例。由此，醫生髮現了水洗狂犬咬傷傷口的重要！
即使沒有狂犬病病毒，狗的嘴巴裡，有各種細菌，有些是致病細菌。因此狂犬病咬傷後治療兩個原則：傷口徹底沖洗清創，創面敝開引流而不縫合，都是考慮到狗嘴裡有很多的致病細菌，這樣處理都是為了防止傷口感染。

用碘伏消毒了傷口周圍正常的皮膚，圍繞傷口一周打局麻藥。
打完局麻，再徹底沖洗。沖洗的液體，先後是自來水、肥皂水和生理鹽水。先沖洗外面，再沖洗傷口裡面。

也就是說，被狗咬傷後，自己可以及時用大量自來水沖洗傷口，然後再就醫。

對於狂犬病病毒的方方面面，我已經盡量用通俗的語言來說明了，說了那麼多，也不知道大家能不能讀明白。我希望，男孩的悲劇不會再重演。