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心臟康復,牢記「五個處方」

心臟康復是治療穩定期心血管疾病以及預防再發心血管事件的重要手段,獲得了歐美指南的 I 級推薦。哪些患者需要進行心臟康復呢?心臟康復包括哪些內容?《中國心臟康復與二級預防指南2018精要》對這兩個問題進行了解答。

心臟康復的適應證和禁忌證

傳統心臟康復的標準模式包括3期:院內Ⅰ期康復、院外早期Ⅱ期康復和院外長期Ⅲ期康復。

Ⅰ期心臟康復(院內康復期)

適應證:符合適應證患者應儘早啟動Ⅰ期心臟康復治療。

住院患者開始心臟康復指征:過去8 h內沒有新的或再發胸痛,肌鈣蛋白水準無進一步升高,沒有出現新的心功能失代償表現(靜息時呼吸困難伴濕囉音),並沒有新的明顯的心律失常或心電圖動態改變,靜息心率50~100次/min,靜息血壓90~150/60~100 mmHg,血氧飽和度>95%。

Ⅱ期心臟康復(院外早期康復或門診康復期)

適應證:ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征、穩定性心絞痛、CABG後、PCI後、缺血性心肌病、慢性收縮性心力衰竭、心臟猝死綜合征、下肢動脈閉塞症、心血管風險評估高危個體。

禁忌證:不穩定性心絞痛、安靜時收縮壓>200 mmHg或舒張壓>110 mmHg的患者、直立後血壓下降>20 mmHg並伴有癥狀者、重度主動脈瓣狹窄、急性全身疾病或發熱、未控制的嚴重房性或室性心律失常、未控制的明顯竇性心動過速(>120次/min)、未控制的心力衰竭、Ⅲ度房室傳導阻滯且未置入起搏器、活動性心包炎或心肌炎、血栓性靜脈炎、近期血栓栓塞、安靜時ST段壓低或抬高(>2 mm)、嚴重的可限制運動能力的運動系統異常以及其他代謝異常,如急性甲狀腺炎、低血鉀、高血鉀或血容量不足。

心臟康復的「五大處方」

中國康復醫學會心臟康復委員會根據心臟康復的內涵,提煉出5大康復處方概念,包括運動處方、營養處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方。

1.藥物處方

循證用藥,控制心血管危險因素。心血管保護藥物包括:阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素系統抑製劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑製劑。

2.運動處方

對於一般人群,指南建議每周至少1 000 kcal運動量維持機體健康。對於心臟康復患者來說,心臟康復的目標是提高心肺運動耐量和阻止動脈粥樣硬化的進展,每周至少消耗1 500 kcal能量。

另一種計算運動量的方法是計算運動過程中每分鐘的代謝當量(Met-min)。例如,患者在3代謝當量(Met)的運動強度下運動10 min,總運動量為30 Met-min。研究顯示,每周的運動量在500~1 000 Met-min,可對人體產生明顯好處,如降低冠心病的發病率和早期死亡率。

美國心肺康復學會提出關於運動量漸進性方案的具體建議如下:

? 為每個患者制定個性化漸進性運動方案。

? 每周對運動方案進行1次調整。

? 一般來說,每次隻對運動處方的1項內容(如時間、頻率、強度)進行調整。

? 每次增加有氧運動的持續時間1~5 min,直到達到目標值。

? 每次增加5%~10%的強度和持續時間,一般耐受性良好。

? 建議首先增加有氧運動的持續時間至預期目標,然後增加強度和/或頻率。

3.營養處方

心臟康復專業人員應掌握營養素與心血管疾病健康的關係以及營養評估和處方制定方案。對於患者的營養處方建議,應根據患者的文化、喜好以及心血管保護性飲食的原則制定。

定期測量體重、體重指數(BMI)和腰圍。建議超重和肥胖者在6~12個月內減輕體重5%~10%,使BMI維持在18.5~23.9 kg/m2;腰圍控制在男≤90 cm、女≤85 cm。

4.戒煙處方

戒煙是能夠挽救生命的有效治療手段。面對吸煙患者,需用明確清晰的態度建議患者戒煙。藥物結合行為乾預療法會提高戒煙成功率。

基於戒斷癥狀對心血管系統的影響,建議有心血管病史且吸煙的患者使用戒煙藥物輔助戒煙(一線戒煙藥物:鹽酸伐尼克蘭、鹽酸安非他酮、尼古丁替代治療),以減弱神經內分泌紊亂對心血管系統的損害。

建議所有患者避免暴露在工作、家庭和公共場所的環境煙草煙霧中。

5.心理處方

對於評估結果提示為重度焦慮抑鬱(PHQ-9或GAD-7≥15分)的患者,請精神專科會診或轉診精神專科治療。

對於評估結果為輕度焦慮抑鬱的患者(PHQ-9或GAD-7評分5~9分)或PHQ-9或GAD-7評分10~15分尤其伴有軀體化癥狀的患者,心臟康復專業人員可先給予對症治療,包括正確的疾病認知教育、運動治療和抗抑鬱藥物對症治療,推薦首選5-羥色胺再攝取抑製劑、氟呱噻噸美利曲辛片和苯二氮?類藥物。


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