劉思德教授：大腸癌篩查

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2018年8月2~4日，第八屆上海國際消化病學學術大會在上海國際會議中心召開。南方醫科大學南方醫院劉思德教授在本次會議上做了題為「大腸癌防控-內鏡醫師任重道遠」的主題報告，系統全面地總結了大腸癌篩查的國內外現狀及其篩查策略以及目前面臨並需改進的一些問題。敬請關注！

一、流行病學

大腸癌發病率呈現顯著增加的趨勢，而我國大腸癌年增長率為8%，是世界平均水準的2倍。從2015年統計數據可知，其新發病例為37.63萬，死亡病例19.1萬，是需要重點防控的重大疾病。在廣州，消化道的其他惡性腫瘤，例如胃癌、食管癌和肝癌都有明顯下降，唯獨大腸癌是在逐年增加，所以，大腸癌的防患形勢非常嚴峻。其患者發病年齡多在40~60歲，中位發病年齡比歐美提前約10年，發病高峰期在50歲左右，但30歲以下的結直腸癌患者也比歐美多見，發生轉移的患者5年存活率不足5%。

二、防控最有效的手段-篩查

針對風險人群進行大腸癌篩查是降低大腸癌危害的主要防控手段。大腸癌的篩查方法包括直接篩查和分步篩查。直接篩查是指對風險人群進行結腸鏡檢查，發現息肉或癌前病變，直接在結腸鏡下進行乾預，可以阻斷大腸癌的發生。結腸鏡作為篩查手段可以使大腸癌死亡率降低68%。分步篩查首先是用問卷調查（病史高危癥狀）和糞便潛血試驗做初篩，如果兩項中有一項為陽性，即為高危人群，需要再接受結腸鏡檢查。糞便潛血試驗包括化學法便潛血檢測（gFOBT）和免疫法便潛血檢測（FIT），其作為篩查手段可以使大腸癌相關死亡率降低32%。由於我國人口基數大、醫療資源不足，目前採用的是分步篩查法。國家衛計委大腸癌早診早治項目組於2011年制定的《結直腸癌早診早治技術方案》是目前實際應用最廣泛的技術方案。

三、美國大腸癌篩查現狀

從1974~2014年，美國的大腸癌發病率下降40%，死亡率下降51%。其中，發病率的顯著下降得益於美國對50歲以上的人群進行結腸鏡篩查並切除癌前病變。結腸鏡的檢查率從2000年的21%提高到2015年的60%。而這一結論的反面佐證是同期未曾進行結腸鏡篩查的年輕人群，其發病率以2%的比例逐年增加。

而基於美國人群提高結直腸癌篩查率的綜述分析可知：

1.儘管美國結直腸癌的發病率和病死率都有所下降，其仍為美國不吸煙者和腫瘤相關死亡的主要原因，符合世界衛生組織的總人口大規模篩查要求；

2.根據美國國立衛生署的陳述，美國結直腸癌篩查率仍然不足；

3.實施基於人群的方法能夠滿足絕大部分符合條件的人群篩查，並提供符合成本效益的乾預措施；

4.通過完整的隨訪計劃能夠實現結直腸癌早期監測和乾預的最大獲益。

四、我國大腸癌篩查回顧及現狀

我國自20世紀70年代末便開始了大規模人群大腸癌篩查研究。在80年代末，鄭樹團隊在浙江嘉善開展了人群篩查試驗，使篩查區結腸癌和直腸癌死亡率較對照區下降7.7%和31.7%。同期南方醫院周殿元團隊在河南洛陽兩個大型社區17萬人開展大腸癌篩查試驗，完成結腸鏡檢查1.02萬例，發現大腸癌29例，大腸息肉及其他病變782例。

2011年上海市人民政府在深化醫改中將「社區居民大腸癌篩查」作為本市新增的重大公共衛生惠民實事項目予以推進實施。截至2014年，已為近180萬符合條件的居民免費提供大腸癌危險評估、糞便隱血試驗檢測和相關防治教育顧問等服務。累計發現34萬名大腸癌高危對象，檢查出2518例大腸癌，對上海大腸癌的防控起到重大的幫助作用。

我國50~74歲的人群佔比為21.96%，總數為2.94億。2012年中國大陸總共6700家醫院，完成583.2萬例次結腸鏡檢查量，現有醫療資源全部用於篩查也僅能覆蓋風險人群的1.98%，醫療資源嚴重不足，無法滿足需求，只能採取分步篩查。

五、篩查相關指南更新

大腸癌篩查相關的指南有美國預防特別工作組（USPTF）指南和美國國家綜合癌症網路（NCCN）指南，對大腸癌的篩查有重要的指導作用。其中，最新的方法Septin 9血清標誌物檢測未被納入指南。糞便DNA檢測被納入USPTF指南中，但是由於缺乏足夠的數據，NCCN未列入篩查方案中。

2016年USPTF專家意見：

USPFTF專家意見[FIT（糞便免疫隱血試驗） vs. 糞便DNA檢測（Colonguard）]：

1.新增加了FIT和FIT-DNA兩種糞便檢測方法；

2.FIT通過檢測糞便中完整的血紅蛋白，比FOBT敏感性高，不同種類的FIT其檢測的敏感性和特異性存在很大的差異，已報導的變化範圍分別為73%~88%和91%~95%；

3.RT-DNA通過檢測糞便中細胞DNA的改變，研究顯示器檢測結直腸癌敏感性大於FIT，而特異性比FIT低；

4.糞便相關檢測方法的假陽性高,導致了不必要的進一步檢查，檢查相關併發症和檢查費用，且沒有相關數據指導陰性檢查後的再次檢查的間隔時間，很可能導致過度隨訪。

六、間期癌

在大腸癌篩查中，間期癌是指在計劃的兩次篩查腸鏡的時間間隔內仍然發生的大腸癌。腸鏡間隔的時間和腺瘤摘除複查間隔時間確定的目標都是防止發生間期癌的重要因素。國內專家建議將腺瘤，特別是進展期腺瘤患者的複查時間縮短至摘除後1年。

加拿大多倫多大學Bressler等研究發現在共納入的12487例大腸癌資料中，發現三年內新發（間期癌）患者共430人，漏檢率3.4%。Singh等人在加拿大Manitoba省1992~2008年4883例結直腸癌患者中，發現首次結腸鏡檢查的6~36個月內出現大腸癌，間期癌388例，漏檢率7.9%。國內鮮見間期癌發生率長期觀察的報告。

美國多學會結直腸癌工作組對高品質結腸鏡檢查的定義要符合三點要求：到達盲腸；腸內幾乎沒有糞質殘留；足夠的退鏡觀察時間（6~10 min）。目前，結腸鏡當次品質評價存在缺乏一種量化評分方法，對每次檢查不能進行量化評價和各次檢查之間無法進行比較等問題。針對品質評價問題，南方醫院根據自己的經驗，設計了結腸鏡品質評分體系（滿分10分），如下所示：

根據品質評分分為A（8~10分）、B（5~7分）、C（0~4分）三級，結腸鏡檢查的品質評分與病變檢出率密切相關，高品質的結腸鏡檢查是減少漏檢的重要保障，同時能正確反映結腸鏡檢查的品質優劣。

七、結腸鏡檢查存在的問題

1.結腸鏡檢查順應性不足：美國整體篩查接受人群佔到了38.2%；廣州大腸癌篩查接受率為22.38%；

2.FOBT不能有效預警大腸腺瘤：腺瘤整體檢出率低於6%；進展期腺癌或早期癌敏感性低；

3.我國的國情：篩查普及率低，覆蓋人群有限（現有醫療資源全部用於篩查也僅能覆蓋風險人群的1.98%；各類體檢覆蓋率較高（體檢數據挖掘有可能增加額外獲益）。

針對這些問題，提出了相應的應對策略。其中，針對FOBT早癌檢出率低（＜20%）,或許使用ColonFlag預測模型（基於血常規數據）會有意想不到的效果。而結腸鏡順應性低（＜40%）,可以用膠囊內鏡預篩。所以篩查方案需要優化以適應國情，進而提出首選的優化方案。可以用ColonFlag+問卷調查+FOBT+膠囊內鏡預篩，檢測為陽性再用結腸鏡進行治療乾預。

我國腫瘤防控的國家戰略目標是在2025年，惡性腫瘤5年生存率提升10%。但是要想獲得突破性的技術道阻且長，目前大腸癌的治療主要還是要早診早治，且結腸鏡檢查是關鍵。而國內結腸鏡醫師嚴重不足，結腸鏡檢查品質有待提高，突破性技術研發困難重重。所以，未來不僅要加大結腸鏡醫師的培訓，規範結腸鏡檢查，同時也要注重設備與技術的研發與進步，爭取早日攻克大腸癌的難關 。

本文內容整理自劉思德教授在「第八屆上海國際消化病學學術大會」的主題報告「大腸癌防控-內鏡醫師任重道遠」。

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