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疾病營養丨營養支持在治療慢性阻塞性肺疾病合併呼吸衰竭中的應用

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慢性阻塞性肺疾病(COPD)合併呼吸衰竭是呼吸內科常見的重症疾病之一。文獻報導營養不良的發生率可高達60%,是COPD合併呼吸衰竭病人死亡的重要原因。近年來,營養支持治療逐漸受到臨床醫生的重視,改善營養狀況成為治療COPD合併呼吸衰竭病人的重要方法之一。加拿大營養支持應用指南(CPG)建議,對危重病患者的營養支持儘可能選擇腸內營養(EN)。本文通過對87例COPD合併呼吸衰竭病人分別應用EN和腸外營養(PN)乾預,對比分析兩組營養相關指標及病死率,探討腸內營養支持COPD合併呼吸衰竭病人的治療效果。

一、資料與方法

選取2005年11月至2009年3月在我院呼吸科治療的87例COPD合併呼吸衰竭病人,診斷依據2007年中華醫學會呼吸病學會製訂的COPD診斷標準。排除有代謝性疾病和胃腸道病史;並發心、肝、腎等重要器官功能衰竭者。將87例病人隨機分為兩組,腸內營養組43例,其中男25例,女18例;平均年齡(69.35±5.51)歲。靜脈營養組44例,男28例,女16例,平均年齡(68.76±5.75)歲。兩組COPD分級、呼吸衰竭程度、性別比例,平均年齡等比較均無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

所有病例均採用氧療,抗感染,祛痰,解痙平喘,酌情給予糖皮質激素和呼吸興奮劑等常規綜合治療。營養支持均在入院後24h內開始,分別給予腸內營養、靜脈營養乾預。腸內營養組患者予插入鼻胃管或鼻空腸管,連接微量泵,連續、均勻地經微泵注入每日所需的腸內營養製劑,輸注速度一般調節為60~120ml/h,第一個12小時供給所需能量的20%。定期觀察病人胃的排空情況及是否有腹瀉等,之後根據病人的耐受情況逐步提高供給量,完全耐受後給予全量。靜脈營養組通過留置中心靜脈導管,持續輸注每日所需的腸外營養製劑(靜脈營養液由營養師配置並置於3L營養點滴袋內)。主要成分為葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質、維生素和微量元素等。中心靜脈置管術嚴格按無菌技術完成。若疑有導管感染時,即時拔出導管,並做細菌學檢查,有針對性地選擇有效的抗生素治療。

營養需量計算:正常成人靜息能量消耗(REE)約為104.6kJ?kg-1?d-1,氮量0.15kJ?kg-1?d-1。而危重患者在應激狀態下需增加熱量和氮量。據此腸內營養組和靜脈營養組患者分別給予相同熱量和氮量的腸內營養製劑或靜脈營養製劑,熱量為125.5kJ?kg-1?d-1,氮量為0.2kJ?kg-1?d-1。

二、結果

兩組患者營養支持前後觀察指標變化的比較兩組患者營養支持前後自身比較,血清白蛋白、血清前白蛋白和血紅蛋白明顯增高,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組間比較,腸內營養組的血清白蛋白和血清前白蛋白較靜脈營養組明顯增高,差異有統計學意義(P<0.05或0.01),而血紅蛋白雖有增高但差異無統計學意義(t=0.89,P>0.05)。見表1。

兩組不良反應及病死率的比較腸內營養組有11例出現腹脹,5例出現腹瀉;靜脈營養組有9例靜脈炎,3例腹瀉。兩組不良反應發生率比較無顯著性差異(χ2=0.984,P>0.05)。觀察期間腸內營養組患者死亡5例,靜脈營養組患者死亡8例,兩組比較差異無顯著性(χ2=0.735,P>0.05)

三、討論

機體高分解狀態導致營養不良

COPD合併呼吸衰竭的患者原本有長期慢性消耗的基礎,加上嚴重感染、應激等多種因素使機體處於高分解代謝狀態,常導致營養不良。研究表明營養不良可使呼吸肌結構和功能受損,從而使呼吸肌儲備能力下降,導致病人的通氣功能嚴重障礙,並因此誘發肺部感染,加重呼吸衰竭,病死率也隨之增加。從本研究中可以看出,營養支持前所有病人血清白蛋白均低於正常值,提示COPD合併呼吸衰竭的病人營養不良。彭勁松等也報導危重病人常合併有不同程度的營養不良。營養支持對危重患者來說是至關重要的,是各種綜合治療措施的一個重要部分。

營養支持治療主要分為腸內營養支持與靜脈營養(即腸外營養)支持。既往,臨床上大部分醫生習慣採用靜脈營養的方式進行補充。腸內營養是經胃腸道以口服或管飼的方法補充營養物質的營養支持方式,近年來已被很多學者倡導使用。認為腸內營養可以維護胃腸道功能、維持內臟血流的穩定及胃腸黏膜的完整等,並能減輕機體的分解代謝,維持機體的正氮平衡,從而促進蛋白質合成,是改善和維持危重患者營養最符合生理、最經濟的措施。

腸外營養容易引起代謝併發症使病情惡化

應激狀態下的危重病人以高分解、高代謝率為特徵,這種高分解代謝過程不能被外源營養物質所糾正。並被稱之為「自身相食」,而且此時機體又存在對外源營養物質的吸收利用功能下降,進行腸外營養不但達不到營養支持的目的,反而易引起代謝併發症,特別是糖代謝紊亂使病情惡化。

臨床上也有報告在創傷早期給予腸外營養可增加反調節激素反應,增加細胞因子的產生,進而增加應激後高代謝和高分解反應,甚至誘發多臟器功能衰竭(MOF)。Hagiwara等在內毒素誘導的膿毒症休克模型中發現,相比TPN,普通EN更能增加胃促生長素的分泌,抑製炎症介質的水準,改善休克大鼠的心臟功能。

腸內營養支持後各項指標均有明顯改善

本研究比較慢性阻塞性肺疾病(COPD)合併呼吸衰竭危重患者EN支持前後的營養狀況,結果表明EN支持14天后,患者的血清白蛋白、血清前白蛋白和血紅蛋白較前明顯增高(P<0.05或0.01);兩組間比較,EN患者的血清白蛋白和血清前白蛋白較PN組明顯增高(P<0.05)。腸內營養支持治療患者較靜脈營養在血清白蛋白、前白蛋白等反映機體營養狀況和代謝狀況的指標方面有明顯改善,與有關文獻報導相近,病死率相對減低。同時有費用低的優點,在基層醫院更容易被家屬所接受。

腸內營養與靜脈營養都有不良反應。腸內營養最常見的不良反應是腹脹引起的高胃殘留量,有報導發生率為78%,本研究中腸內組有11例,還有比較常見的腹瀉有5例。腹脹、腹瀉大多在EN早期出現,可能與危重患者的胃輕癱及胃腸道不易適應有關,通過調節流質的流量、濃度及對症治療後好轉。靜脈營養組常見的是靜脈炎的發生,本組有9例,可能與營養液對周圍靜脈的刺激性較大有關,通過調節液體的速度和量,加強觀察,及時發現,予濕敷及更換注射部位等處理後解決。

綜上所述,對於COPD合併呼吸衰竭的患者,給予營養支持治療是非常必要的,對於胃腸功能的完整或具有部分腸道功能危重患者,只要病情許可,能源物質供給的最佳途徑仍是胃腸道,應盡量採用腸內營養支持。腸外營養支持對危重患者而言可改善營養狀況、促進機體康復,從而降低病死率,同時減少醫療費用,減輕家庭及社會經濟負擔。

作者:黃維建

作者部門:廣西田東縣人民醫院呼吸內科


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