遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣的研究進展

小腿中下段嚴重創傷的保肢手術救治

米高松,申小青，李全友,王立，羅敏，劉建書

[摘要]目的總結與探討小腿中下段嚴重創傷的保肢手術方法與臨床療效及經驗。方法自 2007 年 3 月至 2012 年 5 月以來，對 9 例小腿中下段嚴重創傷患者，急診手術行傷口清創，骨折複位內固定，遊離移植對側小腿內側皮瓣閉合創面，利用皮瓣血管蒂橋接離斷脛後動脈及伴行靜脈重建血管恢復肢體血運。結果 9例移植皮瓣全部成活，嚴重創傷肢體保肢均獲成功，患者保留了一個即能行走負重又有感覺功能的肢體，未出現肢體創傷性軟組織缺損及難治性感染等併發症。結論 I 期傷口清創，骨折複位內固定，應用顯微外科技術採用對側小腿內側皮瓣遊離移植閉合創面、皮瓣血管蒂橋接離斷血管重建肢體血運的手術方法，對小腿中下段嚴重創傷的保肢手術救治臨床效果肯定，簡化了手術及縮短療程，挽救肢體的同時並最大限度恢復肢體功能。【關鍵詞】：小腿；外科皮瓣；保肢；創傷；顯微外科

隨著社會經濟的發展，交通事故、工業外傷等高速度、高能量損傷因素致肢體嚴重創傷的病例越來越多。肢體嚴重創傷保肢治療後遺留的廣泛軟組織缺損和嚴重的肢體感染是導致肢體延期截肢的常見原因[1] 。所以對肢體嚴重創傷保肢治療仍是臨床難題，醫患雙方常面臨截肢與否的選擇，但保留一個即能行走負重又有感覺功能的肢體仍是雙方共同追求的目標。自 2007 年 3 月至 2012 年 5 月，我院應用 I 期傷口清創，骨折複位內固定，採用對側小腿內側皮瓣遊離移植閉合創面、皮瓣血管蒂橋接離斷血管重建肢體血運的手術方法，對 9 例小腿中下段嚴重創傷患者實行保肢手術救治，取得了滿意效果。

資料及方法

一、一般資料

本組 9 例患者中，男 8 例，女 1 例，年齡 16—53 歲，均為單側。損傷原因均為局部直接暴力引起，時間 1 小時—37 小時。傷後表現為小腿中下段伴有嚴重軟組織損傷的開放性、粉碎性脛腓骨骨折，脛前、後動脈離斷有缺損，足部有明顯血運障礙，即脛腓骨的 GustiloIIIC 型損傷。

二、手術方法

1、積極術前準備，急診手術治療：手術探查可見脛前動脈及脛後動脈均離斷，長段血管損傷、栓塞；肌腱、神經不同程度損傷；脛腓骨中、下段粉碎性骨折，肢體遠端血運障礙。術中予傷口創面徹底清創，採用 I 期骨折複位內固定，修復相應損傷肌腱、神經；依據清創後傷口創面缺損情況及離斷血管缺損情況，遊離移植對側小腿內側皮瓣覆蓋閉合創面，利用皮瓣軸心血管蒂橋接離斷缺損肢體主乾血管脛後動脈及伴行靜脈重建血管恢復肢體血供。部分病例傷口創面較大，由於對側小腿內側皮瓣切取有限未能完全覆蓋創面，我們同時採用逆行腓腸神經營養血管皮瓣轉移覆蓋小腿中下段前外側創面，並用皮瓣內小隱靜脈橋接離斷缺損脛前動脈進一步重建肢體主乾血管恢復肢體血供。

2、術後皮瓣下傷口內安放負壓引流管引流，短腿石膏托功能位固定製動，按血管吻合術後常規處理；密切觀察肢體、皮瓣血運及傷口恢復情況，一旦出現皮瓣下積液、傷口裂開滲出，及時拆除部分縫合線、安放 VSD 通暢沖洗引流處理，感染控制、傷口情況改善後行傷口 II 期縫合。

結果

本組 9 例移植皮瓣全部成活，嚴重創傷肢體保肢均獲成功。8 例患者術後出現皮瓣下積液、部分傷口裂開有滲出，經及時拆除部分縫合線、VSD 通暢沖洗引流、傷口換藥等處理，感染控制、傷口情況改善後經 II 期縫合，全部傷口均得到良好癒合。後期複查患者骨折均癒合，部分病例有踝關節不同程度僵硬、活動受限，未出現肢體創傷性軟組織缺損及嚴重的複雜難治性肢體感染等併發症。全部病例治療效果均達到了醫患雙方為保留一個即能行走負重又有感覺功能的肢體而共同追求的目標。

典型病例

患者鄧某，男，44 歲。2011 年 11 月 18 日伐木時樹木倒下砸傷致左小腿下段嚴重創傷。在當地醫院行傷口清創縫合、骨折夾板固定，因發現左足部皮溫低、紅白反應不明顯，考慮血管損傷，術後 30 多小時由外省轉入我院。檢查見左小腿下段內外側傷口存在、已縫合，傷口周圍皮膚挫傷嚴重、張力較高、顏色變白，有淡黃色液體滲出並聞及臭味，左足部血運障礙存在。X 線片表現為左脛腓骨下段粉碎性骨折。手術探查可見脛前動脈及脛後動脈均離斷，脛前、後動脈長段血管損傷、栓塞，脛前肌腱及脛前神經離斷，脛腓骨下段粉碎性骨折並有骨缺損，傷口附近皮膚壞死。手術徹底擴創，清除壞死失活組織。擴創後 I 期予骨折複位內固定及取髂骨植骨；修復損傷離斷肌腱、神經；遊離移植對側小腿內側皮瓣覆蓋創面，利用皮瓣血管蒂

橋接離斷脛後動脈及伴行靜脈；由於擴創後傷口創面較大、小腿下段前外側創面存在，對側小腿內側皮瓣未能完全閉合創面，我們同時採用逆行腓腸神經營養血管皮瓣轉移覆蓋小腿中下段前外側創面，並用小隱靜脈橋接離斷脛前動脈。術後二塊移植皮瓣完全成活，但皮瓣下出現積液、部分傷口裂開有滲出，經拆除部分縫合線、VSD 通暢沖洗引流、傷口換藥處理，傷口經 II 期縫合後癒合，左小腿嚴重創傷保肢手術救治成功。

6 個月後複查，患者皮瓣修復良好，骨折已癒合，患者左踝關節出現不同程度僵硬、活動受限，左小腿未出現慢性難治性骨髓炎等併發症，患者對左下肢行走負重功能及感覺功能恢復滿意。

討論

一、肢體嚴重複雜性創傷分期救治後常出現創傷性軟組織缺損，傳統換藥等待肉芽組織生長後植皮，對骨關節及肌腱血管開放、內固定材料外露、創腔感染等複雜性難治性軟組織缺損幾乎不能奏效，深部感染久治不愈，導致肌腱壞死、血管栓塞及慢性骨髓炎，內固定失效，骨不連、骨缺損等併發症發生。患者經多次手術而不能治癒，常使患者放棄治療或臨床上行延期截肢處理。隨著顯微外科技術的發展，皮瓣移植在急診中應用越來越廣泛，並取得了良好的效果[2] 。傷口創面利用皮瓣 I 期閉合,傷口得到徹底清創，避免了術後骨骼、血管、神經、肌腱等組織及內固定材料裸露，有利於控制術後感染減少相關併發症發生 ,為I期骨折複位內固定及肌腱、神經修復創造了條件，既避免傳統發法的不足，又可使患者早期功能康復[3] 。

二、移植對側小腿內側皮瓣覆蓋傷口創面，離斷缺損的主乾血管脛後動脈及伴行靜脈利用皮瓣軸心血管蒂均得到橋接，橋接血管全長管徑與受傷部位血管相匹配，血管蒂上、下段有足夠的長度夠移植用。這樣既重建肢體遠段血液循環，又解決了創面覆蓋。同時肢體遠段動脈血供得到重建的同時靜脈迴流也得到了重建，有利於術後肢體成活、肢體腫脹減輕、感染控制及保留患肢功能[4] ，並簡化了手術。

三、骨折 I 期得到滿意複位、可靠固定,為修復血管、肌腱及神經等組織及皮瓣移植創造了一個穩定的組織環境,有利於術後感染控制、骨折癒合及機體組織康復，明顯縮短了治療周期及康復時間、減少併發症，保肢手術救治成功的同時最大限度恢復肢體功能。

四、VSD 是外科引流技術和創面修復技術的革新。該技術療效顯著可靠、安全、應用簡便，是治療各種創面簡單而有效的方法[5] 。術後密切觀察肢體、皮瓣血運及傷口恢復情況，一旦出現皮瓣下積液、傷口裂開滲出，及時拆除部分縫合線、安放 VSD通暢沖洗引流處理，我們認為是保肢過程中預防和治療術後繼發感染、減少相關併發症重要而又關鍵的措施。

參考文獻

[1]Huh J，Stinner DJ，Burns TC，et al. Infectious complications and soft tissue injury contribute to late amputation after severe lower extremity trauma. J Trauma, 2011，71( Suppl 1):47-51.

[2]龐水發，常湘珍，張方晨，等.皮瓣移植臨床應用應堅持原則.中華顯微外科雜誌，2010, 33: 1-2.

[3]侯書建，程國良，方光榮，等.前臂嚴重複合組織缺損的急診修復與一期功能重建.中華顯微外科雜誌，2006, 29 : 325-327.

[4]章偉文，王欣，潘佳棟.嚴重下肢創傷的保肢策略.中華顯微外科雜誌，2012, 35 :177.

[5]林陽，陳安民，李鋒.負壓封閉引流技術在四肢皮膚軟組織缺損中的應用.生物骨科材料與臨床研究，2007 ,4： 12-14.

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