這類病人心血管醫生最「不敢收」！高危徵兆早知道

健康時報

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門診上，有一類患者，心血管醫生最「不敢收」！這類患者在心內科醫生口中有一個統稱叫「CHIP」，中文名叫「複雜高危有指征患者」。

日前，空軍軍醫大學西京醫院心內科副主任李妍教授亮相由人民日報社《健康時報》和雅培公司聯合主辦的「『師說心語』之知行」活動，分享了她救治一名82歲CHIP病人的感悟。

李妍教授

最「不受待見」的患者叫CHIP

在心內科和心外科醫生眼中，CHIP患者「最不受待見」。CHIP，是ComplexHigher-risk and Indicated Patient縮寫，也就是複雜高危有介入指征患者。為什麼心內科和心外科醫生都不太願意收這類患者呢？

· 來得晚：年紀大，身體各方面情況都不太好，比如合併全身多重疾病，心衰、腎功能不全、外周血管疾病、血流動力學的不穩定等。

· 病複雜：這類患者的冠狀動脈病變類型非常複雜，包括慢性閉塞病變、左主乾分叉病變、鈣化病變等，介入治療過程中存在很多挑戰；

· 沒指南：這類患者在很多臨床研究當中不被納入，治療存在困境，很多細節也沒有明確的指南推薦醫生該怎麼做。

· 很糾結：這類患者如果選擇心外科，需要經歷全麻、心臟復跳、傷口癒合等多重挑戰；如果選擇心內科介入治療，也需權衡出血風險、手術難度大、造影劑用量多、腎功能保護等多個風險。

相比單純的冠狀動脈病變患者而言，複雜高危患者在術中出現併發症風險增加，甚至有可能危及生命！因此，複雜高危患者絕不是放個支架那麼簡單，而是需要醫患雙方共同面對的重大抉擇！

「不待見」不代表「不治療」

既然這些患者內外科都不大願意接受，是不是就不需要治療了呢？恰恰相反，隨著社會老齡化，我們會面臨越來越多的CHIP患者，這些患者的治療願望還非常迫切。他們往往具有三個特點：治療期望值高、風險預估值低、選擇糾結度大。如何給這些患者帶來希望、改善生活品質呢？

高危風險早期評估看三點

隨著冠狀動脈介入治療經驗和技術的迅速發展，介入醫生所需要治療的患者病變複雜及風險也在不斷增高！以往介入醫生隻做簡單的一些病變，現在已經逐漸延伸到更複雜介入的領域。李妍教授指出，對複雜高危患者進行介入治療需要對圍術期風險進行更好地評估，做好最充分的準備。

介入醫生需對這CHIP進行早期預判：

· 合併其他疾病：有無出血傾向，有無嚴重腎病、呼吸系統疾病等；

· 心室功能異常：是否存在心功能不全、血流動力學不穩，是否需循環支持；

· 病變解剖複雜：對病變進行評分及風險預判，是否需要利用旋磨、雷射消蝕、切割、ADR、逆向技術等先進技術，是否需要OCT/IVUS的精準評估及優化等。

李妍教授認為，通過綜合的圍術期管理、合理的策略制定、精湛的介入技術、多學科協同合作，複雜高危患者可得到充分良好的治療。此外就介入治療技術本身而言，應該充分利用先進技術。這些患者實施高效的快速的最優化的治療。

不久前，李妍教授收治了一名82歲的複雜高危患者——

胸悶氣短十多年，最近一個月病情加重，本身還有高血壓、糖尿病、腦血管問題，心、腎功能都較差，缺血、出血風險都很高危。造影檢查顯示，前降支慢性完全閉塞病變，右冠脈重度狹窄病變，左主乾病變，迴旋支中遠段瀰漫性長病變——相當複雜、高危、棘手！李妍教授術前進行充分的缺血與出血評估、腎功能術前術後的保護，術中使用出血風險低的抗凝藥物、盡量減少支架植入、利用新的ADR技術高效開通閉塞血管等先進手段，極大地改善了這位高齡患者的癥狀，改善了患者的預後。

李妍教授表示，對複雜高危患者而言，血管開通成功不代表治療的最終成功，複雜高危患者的介入治療不僅需要技術精湛的介入醫生，還需要強大的「外援」——心臟外科、腎臟內科、內分泌科、影像學科等，對病例進行討論和會診，可有助於解決這些複雜介入治療所帶來的挑戰，最終為患者獲得手術成功和後續康復做好周全準備。

患者理解是獲得良好結果的前提條件

從患者的角度，能夠充分認識到自己疾病的複雜性，並且認識到手術過程中所需要面臨的風險與挑戰，充分信任醫生，與醫生充分溝通，都有助於疾病的治療。如果患者不能理解這些風險，相信任任何一個醫生也不願為之付出努力。所以很多時候，疾病的治療是醫患雙方共同努力的結果！

· 不過分樂觀：

有些患者儘管「一身病」，但對醫生的期望值非常高，對疾病及風險的認識嚴重不足！比如自認為身體不錯，能學習和工作，只是心臟血管堵了。

從醫生的角度而言，李妍教授認為，醫生要和患者在術前對手術利弊進行詳細的溝通。術前溝通能幫助患者重新認識手術的風險與獲益，並調整對治療結果的期待值，在此基礎上由醫患雙方共同作出決策，為患者贏得更多生機。

· 不過分悲觀：

複雜高危患者不要認為自己做完手術了，就成了廢人了，什麼都不能做。患者術後依然可以運動。即便是心衰的患者，也需要增加心臟的血氧能力和耐受能力。所以建議逐步地、小量地增加運動量。

術後焦慮抑鬱的情緒，對疾病本身也是有害的，比如女性一些不良情緒，比如情緒過度的激動，也會誘發心臟應激性改變。

最後，李妍提醒，複雜高危患者術後康復是一條漫長的路線，需要培養樂觀的心態和強大的意志力。相信經過醫患同心協力，更多的CHIP患者能夠得到治療。