△譚卓曌 攝
一扇迪士尼式的大鐵門半開著，鐵門那一頭，一場決定著幾百億藥品市場歸屬和中國所有患者看病費用高低的會議正在進行著。
多少久經商場、銷售額幾十億甚至上百億的藥企，都得乖乖地穿過這扇鐵門，來決定企業和個人命運。那一頭仿佛有一個聲音在呼喚：亮出底價吧，給你想要的市場。
鐵門這一頭，是焦急等待著的藥企工作人員，他們身上，帶著肉眼可見的緊張——眼睛一直盯在手機，等待著那一頭的老闆或者同事傳來消息。
有人打趣自己老闆今早上特意沐浴更衣，這幾天一直開會就沒好好睡過。一個藥企老闆準備進去之前，同行之間的客套話全部變成了，“保佑啊！”也有人在一開始就不抱希望，衝著電話另一頭喊，“一年就那麽點利潤，不想中標，就報個最高價。”
賽康製藥是一家新藥企，第一款藥品剛剛拿到生產批文，那麽巧，就遇上帶量採購，而且是最熱門的二甲雙胍。等在場外的李木子（化名）一邊看手機一邊對八點健聞說：“（我們這樣）沒有名氣的企業，如果不中標就會死掉，因為後面的產品要一年才出來。”
這裡是龍柏飯店，第三批全國藥品集中採購申報地點。這一次帶量採購共涉及56個品種、81個規格，採購額226.5億元，比“4+7”的19億元、“4+7”擴圍的35億元、第二批的88億元，都要多出很多。根據米內網數據，這56個品種2019年在中國公立醫療機構銷售額為540億元。
截至下午6點，完整的結果還沒公布，但已陸續傳出中標或是出局的信息。
競爭最激烈的糖尿病用藥二甲雙胍，其中0.25g規格的鹽酸二甲雙胍緩釋片，報出的最低價接近1分錢，重慶科瑞製藥報價0.0154元，上海信誼天平藥業0.01333元，這還不到最高有效申報價0.2元的10%，降價幅度遠超過90%。
備受關注的西地那非（偉哥），齊魯製藥以最低價每片2.08元（降幅92.7%）成為唯一中標企業，原研藥廠輝瑞出局。
原研藥企這一次像是約好了要主動出局一般，紛紛報出遠超過最高有效申報價的價格。集采雖然有量，但價格下降太多，對銷售額未必是好事，他們看中的應該是集采之外的市場。
無論是否願意，隨著集采的推進，各家藥企都需要逐漸找到適合自己的生存之道。
全力中標，成為小企業唯一選擇
9點26分，地表溫度已近36度。攢動不安的人群開始陸續走向信息公開大會入口谘詢處。有人還在提交材料，工作人員喊著，快一點！更多的人在問，能進了嗎？“還不能，再忍耐4分鐘。”
4分鐘後，企業代表們拿著“紅色邀請券”（是一個紅色的票，是能進去的票），排隊入場。
手機信號在10點之後開始變差。在酒店大廳著急等待的李木子是第一次參加集采，發現信號變差之後，立馬連上了酒店WI-FI。對他而言，對賽康而言，這次集采不中，企業就會死掉。
△賽康製藥官網介紹。
賽康只有兩個規格的藥，全都是二甲雙胍。8月6日，剛拿到國家藥品監督管理局批準的鹽酸二甲雙胍的生產批件。這家從2013年開始從貿易轉向藥品研發和生產的藥企，在市場上還沒有任何發言權。
但籌備7年，遇上集采。為了中標，只能把價格一降再降，雖然只有一兩分的利潤，在李木子看來，能養活企業100多號人，熬過這一年就可以。下一次的產品線，絕不會再去擠二甲雙胍這種熱門賽道。
在集采之前的幾個月裡，李木子的老闆都沒有睡過一次好覺。全力中標，成為這樣的小企業唯一選擇。紅日藥業也是如此，新藥剛拿到入場券。就面對巨大採購金額。白雲山和奧森製藥也是如此，核心產品入圍，一旦失去集采機會，損失將巨大。
莫西沙星氯化鈉注射劑是這次集采新增產品，在總共226億的採購金額中，除了二甲雙胍之外，它是採購金額最多的，有17.59億。作為一個明星產品，尤其是對於紅日藥業而言的明星產品，中與不中，兩種境地。
在今天凌晨3點，紅日還沒有討論出一個定價。一位知情人說，最後老闆拍了一個最低價，要講講政治。但沒想到，今天的價格持續跳樓。好在，紅日最後進了集采。
12點，等待了2個多小時後。藥企代表們陸陸續續出來。
李木子也來到了鐵門處，他滿頭的汗，但嘴角帶著微笑，從大老遠小跑過來說，我們中了一個。一一和他認識的人握手，喜悅溢於言表。他問老闆是立馬回廣州嗎？老闆說，只想要睡一個好覺。
中或不中都很雞肋，但中總比沒中好
齊魯製藥的銷售陳斌（化名）用“夜不能寐”來形容過去的一個多月，今天這塊壓在心頭的大石頭終於落地——第三批藥品集中採購的結果出爐了，齊魯的8款藥品全部中標。
除了要和醫院打交道之外，做產品計劃也是陳斌日常工作中的重要部分，包括產品的市場計劃、進入醫院的開戶計劃等。而正是因為在今年6月，第三批藥品集中採購的消息出來之後，齊魯有8款產品在集采名單內，這就讓陳斌犯了難。“這些產品的市場計劃怎麽做，是否要進入醫院開戶？”成了每次開會討論下一步市場計劃時最糾結的問題。
尤其是齊魯的大品種腸胃癌藥物卡培他濱，以及剛剛獲批通過一致性評價的哮喘類藥物孟魯司特鈉咀嚼片和骨關節炎藥物依托考昔。前者在陳斌所在城市的市場份額還不太高，後兩者剛剛獲批，都本應處於大肆到各家醫院鋪貨的階段。
但是第三批帶量採購即將開標，假如公司的產品沒能入圍，或者即便是入圍了，在選擇城市時沒能成功拿下陳斌所在的城市，那對於陳斌和團隊來說，在醫院開戶就是白費功夫了。
所以，儘管陳斌很想推進產品進入市場的速度，但還是因為帶量採購這把懸在頭上的劍，做了妥協，決定延遲。“藥品進入醫院，也就是在醫院開戶，雖然結果看起來只是藥品進入了醫院的系統，但是其中的過程是很複雜的，需要通過醫院內部開會過審，整個過程一般需要3-6個月。而一旦確定集采中標，進入中標城市的醫院就容易多了。”
而陳斌，一直在等開標的這一天，以指導他下一步的工作。目前，陳斌還在等待中標後產品供應地區的確認，如果產品確定供應陳斌所在的城市，那他就可以開始為產品進入醫院做開戶準備，否則，會繼續維持現狀，不會做更多的開戶工作，要等醫院把指定供應的產品用完之後再想辦法銷售齊魯的產品。
齊魯製藥是國內老牌藥企，靠仿製藥和原料藥發家，現在有200多個品規，100多個品種，主要包含腫瘤藥、心腦血管藥、抗感染藥、呼吸系統藥、精神系統用藥等，也是中國最大的原料藥生產廠家之一。作為2018年最早參與到國家藥品集中採購的藥企之一，齊魯的一路走來的經歷很坎坷——落選、入圍、再次落選，也很有代表性，用陳斌的話來說，早期公司沒能摸清楚政策。（見八點健聞報導《一個銷售、一家藥企被三次帶量採購所改變的命運》）
開標之前，陳斌預測，吸取了此前多個產品教訓的齊魯一定摸清了政策，這次的計劃一定是力爭讓所有的產品都能入圍，“尤其是一些上市沒多久的藥，這些藥還沒進醫院開戶，如果不能中標，那就相當於廢掉了。”開標之後，陳斌一邊等待現場的同事的消息，一邊刷著各種朋友圈的信息和各家醫療媒體的報價數據。下午一點多，他終於確定，8個產品都中標了，果然如他的預計——齊魯“下了血本”。
並沒有中標的喜悅，陳斌用“五味雜陳”來形容此刻的心情，就像圈內普遍認同的說法“不中沒市場，中了沒利潤”，陳斌無奈地說，“中或不中都很雞肋，但中了總比沒中好。”
對首仿藥是機會
不過，集中帶量採購對首仿或首先過一致性評價的藥企而言是個機會，因為之前首仿藥即使過評，市場份額一般也都很低。原研藥企涉及品種在國內市場大多佔據主導地位，市佔率較高，實施集采後，原研藥企的市場份額將被成功入圍的仿製藥企分割。
第三批集采品種中，多個原研藥企涉及多個品種，輝瑞、默沙東、諾華、阿斯利康、禮來、優時比都有3個以上的品種進入集采。這些藥企原本在很多藥品上都有超過90%的市場份額，而集采一來，相當於要把蛋糕分出去。
與之相對應的是國內藥企，涉及品種較多的企業為正大天晴、揚子江、石藥集團等。
根據東莞證券的研報分析，部分過評企業部分涉及品種在樣本醫院的銷售佔比為零，是“光腳”品種。如正大天晴涉及的 9 個品種中有 4 個“光腳”品種，有 2 個品種銷售佔比不足 0.1%。揚子江涉及的 9 個品種中有 5 個“光腳”品種，有 1 個品種銷售佔比不足 1%。石藥集團有 5 個“光腳”品種，齊魯製藥有 5 個“光腳”品種；恆瑞醫藥有 1 個“光腳”品種，有 1 個品種銷售佔比僅為 1%左右；涉及品種卡培他濱口服常釋劑型銷售佔比僅為 11%，是 3 進 2 品種，如果中標，市場份額將有較大提升。
東莞證券認為，此次第三批集采對國內過評企業的負面衝擊較小，而“光腳品種”可以獲得以價換量，在市場中佔有一席之地的機會。
為什麽外企不降價？
是主動放棄集采嗎？
如果說很多人對原研藥企在上一輪帶量採購中的印象，仍停留在降價生猛的階段，那麽這次恐怕又要顛覆很多人的認知：放棄者、不降價者很多。
從懷疑觀望到積極擁抱，多數原研藥企參與帶量採購的心態在第三輪發生了過山車似地轉變：消極參與。很多原研藥企的集采品種都因為出價過高（高於限價）而提前出局。
比如，抗病毒藥物拉米夫定，原研葛蘭素史克基本未降價，報價和原本的市場價差不多，904.2元/盒，而國產仿製藥企石家莊迪康龍澤的報價是11.94元/盒，價格差了80多倍。
再比如西地那非，也就是偉哥，治療男性勃起功能障礙的藥物，西地那非競標企業有輝瑞、廣州白雲山、齊魯和亞邦愛普四家，最終齊魯以最低價每片2.08元（降幅92.7%）成為唯一中標企業。
有長期研究集采的專家認為，西地那非的市場主要在院外，而非院內市場，輝瑞可能考慮到要維持院外自費市場的價格和全球定價，降價中標並非就能受益。
其他出局的品種還有阿斯利康的阿那曲唑、利來的奧氮平口崩片、默沙東的地氯雷他定、西安楊森的多潘立酮和普蘆卡必利、羅氏的卡培他濱、諾華的來曲唑、輝瑞的舍曲林等等。
儘管原研藥企在報價策略各不相同，有意還是無意棄標難以有定論，但一個不可忽略的事實是，兩年下來，在“中標者得天下”的主流結局外，也出現了意料之外的結局：有中標者死，有出局者生。
前兩輪落選的一些品種，憑借強大的市場推廣銷售能力，即使沒有獲得集采市場，也能收獲不錯的業績，中標的一些品種，卻沒有完全實現臨床替代，僅僅完成集采量，業績不升反降。
落選的輝瑞和中標的拜耳就是兩個典型的例子，讓部分原研藥企看到了戰略性放棄集采的可能性。
當時在糖尿病用藥阿卡波糖上報出最低價的拜耳，為了搶佔集采市場甚至被同行人質疑“惡意競價“ ，當時還被奉為集采經典案例，最後的銷售結果卻不盡人意。阿卡波糖今年第二季度營收40億歐元，同比降幅約74%；半年銷售金額156億歐元，同比下降54.4%。除了疫情影響之外，中國帶量採購導致非專利藥大幅降價是主要原因。
而輝瑞的兩款藥立普妥（阿托伐他汀）和絡活喜（苯磺酸氨氯地平）在去年集采擴面中均流標了，但今年二季度財報，因這兩款藥的推動，輝瑞旗下主要從事中國市場普藥業務的輝瑞普強收入增長了17%。
根據IQVIA發布的中國醫院醫藥市場一季度回顧，立普妥銷售額下降19.5%，但依然排名第8。在零售市場，立普妥則保持正增長，是銷售額排名第一的處方藥。
如果深究原因，以阿托伐他汀為例，可以看到百億級的阿托伐他汀的市場，去年集采量佔市場規模只有五分之一，當4家中標企業去搶五分之一的市場時，反而給了輝瑞專門搶佔五分之四市場的決心。說到底，此前集采承諾的量並不大，讓流標企業看到了集采之外自由競爭市場的希望。
不過，雖然立普妥等藥品沒有進集采，要拓展市場，也是要降價的。立普妥主動降價幅度最高到40%，降價、品牌優勢加上強大的銷售能力，實現了銷售額繼續上升。
和輝瑞一樣，一些落選的藥企也開始重點針對集采外市場進行銷售，主要把包括基層和社區市場、民營醫院、OTC市場。被拜耳打敗的華東醫藥也走上了這條路。據了解，今年1月17日集采丟標後，華東醫藥召開電話會議時，華東管理層提到“集采外市場總量不低於這次集采的總量，基層和院外市場仍會按計劃加大力度積極開發”。
目前來看，集采外的市場是一些落選企業重點布局的方向，由於集采產品增量不增收，德展健康在4+7到期之後未再續標，也在積極布局集采之外的市場，如零售終端銷售渠道。
集采常態化以後
關注公立醫院薪酬制度改革
從政策趨勢上看，帶量採購正走向常態化。《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》明確規定：全面實行藥品、醫用耗材集中帶量採購，相關分工方案要求在2022年達成此一目標。
東莞證券的研報預測，全國性的集采將再搞三年，做5-6批，目標是將醫院採購金額由高到低排下來的前160多個品種作為未來集成的重點。
而國家醫保局價采司負責人在接受《財健道》採訪時說，“原則上是應采盡采”，他舉了香港的例子。
比如中國香港地區公立醫院就分3檔：第一檔是使用金額10萬元以內的藥品，由公立醫院自主採購，約有1541種，佔採購金額的5%；第二檔是10萬元-150萬元之間，采取邀標採購、競爭性談判，有420種藥品，佔採購金額的9%；第三檔是超過150萬元以上的品種，就集中招標採購，有1260種，約佔採購金額的86%。
隨著帶量採購的常態化，“三醫聯動”將進一步深化。
國家醫保局價采司這位負責人說，“特別希望下一步醫改能夠在若乾領域持續深化、取得突破”，例如“加快改革醫院內部分配制度，建立適應行業特點的人事薪酬制度，維護醫生的醫德，從制度上保障落實因病施治、合理用藥”。
這樣的期望和2019年11月29日發布的《關於以藥品集中採購和使用為突破口進一步深化醫藥衛生體制改革的若乾政策措施》一脈相承。
《措施》中提出：
在總體上不增加群眾負擔的前提下，穩妥有序試點探索醫療服務價格的優化。2020—2022年，各地要抓住藥品耗材集中採購、取消醫用耗材加成等降低藥品耗材費用的窗口期，每年進行調價評估，達到啟動條件的要穩妥有序調整價格，加大醫療服務價格動態調整力度，因醫療服務價格調整增加的費用原則上納入醫保支付範圍，與“三醫”聯動改革緊密銜接。
也就是說，帶量採購常態化之後，公立醫院薪酬制度改革值得期待。
譚卓曌 吳曄婷 吳靖|撰稿
王吉陸|責編
實習生陳初懿對本文亦有貢獻
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