冠心病分級診療方案出來了！你的任務明確嗎？

重點任務

建立健康檔案

根據冠心病的患病率、發病率、就診率和分級診療技術方案，確定適合分級診療服務模式的患者數量、評估病情和基本情況，為患者建立聯通基層醫療機構和二級以上醫院的電子健康檔案。

基層醫療機構的功能定位

為明確診斷、病情穩定的穩定期患者、康復期患者提供康復、護理服務。

按照疾病診療指南、規範，結合上級醫院診療情況，制定個體化、規範化的治療方案；

建立健康檔案和專病檔案，做好資訊報告工作；

實施患者年度常規體檢和定期體檢，有條件的可以開展併發症篩查；

開展患者隨訪、基本治療及康復治療；

開展健康教育，指導患者自我健康管理；

實施雙向轉診。

建立團隊簽約服務模式

團隊包含基層醫療機構全科醫生、社區護士以及二級以上醫院專科醫生。有條件的可增加臨床營養師、心理顧問師。

上轉流程

全科醫生判斷患者符合轉診標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→根據患者病情確定上轉醫院層級→聯繫二級以上醫院→二級以上醫院專科醫生確定患者確需上轉→全科醫生開具轉診單，通過資訊平台與上轉醫院共享患者相關資訊→患者上轉。

上轉標準

社區出診或者社區管理的冠心病患者，出現以下情況之一，即應及時上轉：

1.首次發生心絞痛；

2.無典型胸痛發作，但心電圖ST-T有動態異常改變；

3.穩定性心絞痛患者出現心絞痛發作頻率增加，胸痛加重，持續時間延長，硝酸甘油對胸痛緩解效果不好，活動耐量降低或伴發嚴重癥狀；

4.反覆心絞痛，心電圖有或無ST段壓低，但有明顯心衰癥狀或合併嚴重心律失常；

5.胸痛伴新出現的左、右束支傳導阻滯；

6.首次發現陳舊性心肌梗死；新近發生或可疑心力衰竭；

7.急性冠脈綜合征患者；

8.不明原因的暈厥、血流動力學不穩定；

9.出現其他嚴重合併症，如消化道出血、腦卒中等需要進一步檢查者；需要做運動試驗、核素成像檢查、超聲心動圖、冠脈CT、冠脈造影等檢查者。

對於病情較嚴重，風險較高的患者，應當在維持生命體征穩定條件下，及時轉診至有冠心病急症救治能力的醫院。

社區管理的冠心病患者，出現以下情況之一上轉：

1.抗血小板、抗凝藥物需要調整；

2.他汀類藥物治療LDL-C達標困難或有不良反應，需調整藥物；

3.血糖及血壓等重要危險因素不能控制；

4.穩定期患者每半年至1年轉上級醫院進行病情評估。

有中醫藥治療需求的冠心病患者，出現以下情況上轉：

1.基層醫療機構不能進行冠心病中醫辨證治療或提供中藥飲片、中成藥等治療措施；

2.經中醫辨證治療2~4周後，心絞痛發作未見明顯改善。

機會性篩查：在日常診療過程中檢測心電圖異常表現者；健康體檢、部門醫務室等偶然發現心電圖異常。

重點人群篩查：35歲首診行心電圖檢查。易患人群，每半年檢查心電圖，必要時行活動平板檢查或冠狀動脈CT檢查。

患者處理

1.建立冠心病病例管理檔案；

2.控制冠心病危險因素：戒煙、控酒、體重、生活方式、高血壓、糖尿病、血脂異常

3.健康教育：疾病基本知識、家庭保健知識、藥物使用知識、心理支持。

4.藥物治療：維持治療方案並隨訪，告知藥物不良反應及注意事項，告知癥狀長期治療的必要性，出現不良反應協助上轉並隨訪，有中醫藥需求的每月一次中醫辨證並調整處方。

冠心病的預防

一級預防：減少或控制冠心病的易患因素，如血壓、血糖、血脂、飲用水、飲食、體重、煙酒、精神、運動。

二級預防：採用藥物或非藥物措施，預防疾病複發或病情加重。藥物包括降脂葯、抗血小板葯、β受體阻滯劑、ACEL、鈣拮抗劑、硝酸酯類藥物、中醫藥和備用急救藥物。