腹腔鏡膽囊切除術

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy， LC）已成為急性膽囊炎首選的治療方式，但 LC 也有其局限性，對於高齡、合併嚴重基礎疾病、膽囊周圍炎症滲出明顯或膽囊膿腫的患者一期行 LC 風險較大、併發症較多、住院時間較長等。

用PC治療急性膽囊炎療效如何？

自 1980 年以來，經皮膽囊穿刺引流術（percutaneouscholecystostomy，PC）被證實對治療急性膽囊炎安全有效後即被廣泛開展應用。

PC 的優點在於：

1. 引流通暢，減輕膽囊內壓力，嵌頓結石可能回落，膽囊管痙攣緩解，可阻止毒素吸收，有效緩解炎症；

2. 安全可靠，超聲引導下 PC 可在床旁操作。這使得急診行 PC，待病情穩定後延期行LC 成為急診LC 術式的良好補充。

在《東京急性膽囊炎外科治療指南》（《東京指南》）中明確指出對於輕症急性膽囊炎（Grade I）應儘早行 LC；而對於中重症膽囊炎，或發病 5～7 d 及以上的患者則應行保守治療，如加強抗生素抗感染治療、PC 等，緩期行 LC。

然而，有文獻認為 PC 作為有效的治療手段可以更廣泛地應用於保守治療效果不佳的患者，從而減少併發症及提高後期手術安全性。

首先，PC 是一種可通過局部麻醉在超聲或 CT 引導下完成的微創操作。在超聲引導下完成 PC 還具有簡便、快捷、安全、高效的特點，從技術上講也更易於開展，是一種行之有效的方法。

其次，80%以上的患者在 PC術後 3D內腹痛、黃疸、發熱等臨床癥狀能得到緩解。因此，有研究認為 PC 治療不僅能作為急性膽囊炎行 LC 術前的保障手段，還可作為急性膽囊炎患者的主要治療方法之一，尤其是在手術風險較高的患者中。

一

PC應用仍有爭議

然而，PC 也有非常明顯的缺陷，如患者需要長期帶管則影響生活質量，且存在意外拔管的可能。有研究表明，接受 PC 治療的患者可能會增加平均住院日及病死率。

此外，目前也缺乏對 PC 治療方案的明確規範，對於臨床癥狀已經緩解的患者，何時撥除 PC 導管及進行 LC 均無明確定論，也無足夠證據表明不同置管方式對預後是否產生影響，如經皮經肝穿刺置管及經腹腔穿刺置管等。

目前大多數 PC 術後置管 3～6 周，平均 1 個月左右。有研究認為，行PC 術後置管時間超過 1 個月且未行 LC 的急性膽囊炎患者，術後 1 年內更易出現膽道事件的複發，因此建議在施行 LC 前不拔除導管。

在 PC 術後直至行 LC 期間，是否適用抗生素及使用的種類、時間目前尚無定論。在《東京指南》中推薦對於中重症急性膽囊炎患者（Grade Ⅱ、Ⅲ）使用 4～7天的抗生素治療，但該指南推薦的證據級別不高，缺乏足夠的數據支持。

目前對於急診行 PC 治療的時間也存在一定爭議：有研究認為，對於不適合施行手術治療的患者或患者要求保守治療且效果不佳的情況，早期行 PC 治療能明顯縮短平均住院時間，但在其他方面差異無統計學意義。在是否以及何時施行 PC 可獲得最滿意療效，目前仍缺乏權威性的指導意見。

對邵逸夫醫院肝膽胰外科 2015 年 1 月至 2015 年 12 月接受 PC的 21 例患者臨床資料進行回顧性分析顯示：

男 7 例，女 14 例，年齡 62～89 歲，中位年齡 75 歲，發病至就診時間 3～7 天，合併循環系統疾病 11 例，呼吸系統疾病 8 例，腦血管疾病 5 例，服用抗凝藥物 3 例，腎功能不全 2 例，膽囊周圍膿腫 4 例；主要為高齡、合併嚴重基礎疾病、炎症嚴重不適合急診手術治療的患者。患者均行急診 PC，術後予以抗感染等對症治療後好轉，PC 術後 8～12 周再入院行 LC，其中僅 1 例轉運站開腹，治療期間未出現患者死亡。

二

PC 術後患者的擇期 LC 到底效果如何？

行 LC 時因有局部炎症導致腹腔粘連、解剖結構改變，無疑增加手術難度，在 PC 過程中，穿刺入路為膽囊底附著肝臟面部位進入膽囊最佳。因為經肝實質穿刺經過膽囊床進入膽囊，肝臟可起到固定引流管的作用，減少穿刺後膽囊位置變化導致導管移位，同時肝組織壓迫穿刺口可減少膽漏。後期再次手術時，穿刺本身導致的粘連主要位於肝臟膈面與腹壁，並不會影響 LC 的手術操作。

對 PC 後的膽囊切除，除遵守 LC 的注意事項外，還需重視以下情況：

1. 術前 CT 檢查評估結石所在位置，為下一步手術做準備；

2. 多數學者主張直視下切開入腹的開放法，而筆者認為第 1 次穿刺不會對手術產生影響，採用閉合法建立氣腹並不會增加損傷風險；

3. 部分患者穿刺 2 個月以上仍有明顯的水腫粘連，導致膽囊三角結構不清，勢必增加手術難度和危險，需要術者做好轉運站開腹的準備；

4. 順逆結合切除膽囊，需行 PC 治療的患者多為炎症較嚴重，粘連程度也較重，膽囊三角粘連較為明顯，因此分離膽囊三角時應儘可能靠近膽囊壺腹部，膽囊壺腹明顯變細時，說明到達膽囊管，探查所夾閉膽管近端有否結石嵌頓殘留；

5. 急性膽囊炎行膽囊穿刺造瘺術後多伴右上腹粘連，術中創面滲血、滲液較多，放置引流管避免膽囊窩、膈下積液，也可及時發現膽漏和處理併發症。筆者認為針對此類患者 LC 後可常規放置右膈下引流管。

總結

對於急重症或有嚴重基礎疾病的急性膽囊炎患者，急診行 LC 存在較高的風險，可先行 PC 緩解病情，配合抗生素等藥物治療，待患者病情穩定、局部水腫消退後再擇期行 LC。然而，目前對於 PC 的指征、時機、術後拔管時間及手術時機均有較多值得探討的細節，有待更深入的研究提供明確可靠的意見及建議。

本文圖片均來自網路，如有侵權，請聯繫作者刪除，謝謝！