把抑鬱症患者管理、治療好，總共分幾步？

▉把大象裝冰箱，總共分幾步?

▉答案大家都知道，總共分三步!

大家有沒有同樣的感覺，這個問題是不正常的呀!好好的大象為啥要進冰箱啊?它是存在心理問題嗎?

▉人家沒病!

如果大象心理沒問題，那就是想要把大家裝冰箱的人心理不大正常!那麼本期小編就給大家延伸一下這個有意思的話題，對於一個全科醫生來說，抑鬱症患者的管理與治療好，總共分幾步。

你是一位全科醫生，有位病人叫威廉·陳，22歲，電工，以前找你看過病，主要是因為運動損傷和呼吸道感染。這次是他父母和女朋友辛迪催他來看病的，因為他自己感覺不好，不能去工作。他的睡眠也不好，每天凌晨4點就醒，胃口也不好，3個月體品質減少了5 kg。他沒有明確的精神病既往史，不過在聚會上吃過3次迷幻藥，偶爾在周末喝很多酒，12～15瓶啤酒，還喝烈酒。他看上去很內向，他說在娛樂活動(如體育和電影)中再也找不到樂趣，很難集中精力去工作，擔心自己可能丟掉工作。

Leon Piterman教授通過以下幾步來進行診治：

▉第一步 詢問其他病史

他是家裡的獨生子，跟父母住在一起，不過跟女朋友在一起的時間很多。他跟女朋友已經交往3年，準備結婚。他父母身體不錯，不過他外祖父在47歲的時候自殺身亡，之前住過幾次精神病院。

▉第二步 進行身體檢查

軀體檢查沒有異常發現。生命體征均在正常範圍。心理狀態檢查發現，這個年輕人著裝隨意，不修邊幅。跟他建立起關係是不容易的，他總是心不在焉地回答你

的提問。他的心情是抑鬱的，情緒反應也是抑鬱的。你難以捕捉他的思考內容。他否認自己有知覺障礙。他的領悟能力還好，認為自己肯定「那裡」出了問題，並尋求治療這個問題。

初步診斷：(1)根據上述這些嚴重癥狀以及生物學和軀體方面的異常表現，診斷為抑鬱症，重度抑鬱症的可能性大。(2)需要考慮的鑒別診斷主要包括：①軀體疾病，如甲狀腺功能亢進、淋巴瘤、其他惡性腫瘤或感染(如EB病毒)繼發的抑鬱癥狀;②精神病初發，可能因為使用毒品引起，通常具有某些精神病的特徵。

▉第三步 進一步資訊收集

要全面地掌握病人的醫學病史。鑒於病人有食慾減退和體品質降低的情況，還應該了解是否存在以往未曾發現或治療過的抑鬱問題，是否存在自殘情況。

另外一個需要詳細評估的重要方面是，病人是否有「情緒高漲」的情況，如果有這種情況，則可以診斷為雙相障礙(躁狂抑鬱症，或躁鬱症)。對雙相障礙的診

斷一般要比較晚些，因為還沒有發現病人有輕度躁狂或躁狂症的既往史。由於對雙相障礙的抑鬱症的管理與單純抑鬱症的管理有很多不同，因此準確診斷是至關重要的。

另外一個要點是詢問病人是否有自殺意念，如果有，是否有自殺計劃，是否獲得過自殺的措施，如毒藥、藥品或武器。了解家族的自殺史是很有意義的。包括抑鬱症的很多心理疾病都是自殺的高危因素。單純抑鬱症的危險是12%。還應該詢問威廉與精神病有關的一些問題，比如是否有妄想和幻覺，特別要收集他使用迷幻藥的情況以及用迷幻藥與精神病的關係。

▉第四步 進一步檢查

作為一名全科醫生，你應該幫助病人改善和提高各方面的健康狀況。如果你的診治重點是心理疾病，就一定要先排除軀體疾病的可能性。因此你應該安排病人做一系列的軀體檢查，包括全血、血沉、甲狀腺功能、肝功能、血糖等檢查。根據

這些初步檢查結果，還可以安排其他的檢查。如果你掌握了「貝克抑鬱量表」的操作方法，還可以對病人抑鬱的嚴重程度進行評價打分，這也是監測初步治療效果的有價值的基線數據。另外，要關注和弄清病人精神疾患的家族史，病人的外祖父曾多次住精神病院，並死於自殺，這個重要的情況提示了病人有抑鬱、雙相障礙或精神分裂症的家族史。所有這些心理疾病都能在家族內「傳播」。如果進一步了解他外祖父的詳細診斷結果，則有助於治療威廉的疾病。

▉第五步 制定治療計劃

鑒於威廉抑鬱症的嚴重程度，應該採取社會心理學和藥理學的綜合治療策略。心理學治療包括病人教育，如有關該病的基本知識、日常生活和工作安排、建議病人參加愉快的活動等。病人和父母住在一起，所以你在徵得病人知情後，跟他的父母聯繫，告訴他們相關的資訊，解答他們的疑問，讓父母給他提供最好的支持。如果可以的話，還應該跟他的女朋友辛迪談談。威廉要停止幾周的工作，她也需要適應威廉的這段治療過程。

應該建議威廉停止使用迷幻劑和任何毒品，減少(最好戒掉)飲酒。雖然迷幻劑和酒精都可能暫時地緩解心情(掩蓋了抑鬱)，然而兩者都能讓情緒失調更嚴重。

應該開始給病人用抗抑鬱葯。從小劑量開始，逐漸加到治療劑量。首選選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑(SSRI)抗抑鬱葯，如氟西汀(百憂解)，從每天10mg開始，一周後如果沒有副反應，可以加到每天早晨20mg。SSRI最主要的副反應有噁心、腹瀉、心情煩亂、性功能失調。如果病人的抑鬱中伴隨明顯的焦慮，那麼SSRI可以加重病情。這些副反應會逐漸自行緩解。如果採用開始用低劑量然後逐漸加量的給藥方法，則可以把副反應控制到最小。如果要幫助病人睡眠，則可以給催眠葯(如羥基安定)10 g，服用1～2周，但催眠葯不能長時間使用。應該告訴威廉和他的家人，抗抑鬱葯要服用4～6周後才能產生效果，在這段期間內，一方面家庭要給病人支持，另一方面要堅持心理學的措施。

上文講過，你必須要詢問病人是否有自殺意念、意圖和計劃。如果病人有自殺意圖和計劃，就需要額外的治療措施。重要的是，你必須評估威廉是否因為有自殺想法和計劃而處於危險之中，在你的治療措施下威廉是否能安全地生活在社區裡，威廉是否需要其他的支持(如社區心理健康服務)，他是否需要精神病院的住院治療來減少自殘的危險。

如果你決定讓威廉接受門診治療，那麼初步治療1～2周後要複診，而且以後每1～2周複診一次，直到他的情緒有所改善。在此期間，必須要嚴密監測他的情緒變化，對自殺意念進行反覆評估和監測。需要注意的是，使用抗抑鬱葯前幾周是自殺的高危時間，病人缺少內在動力和動機。在病人主觀情緒改善之前，要加強病人的內在動力，以抑製自殺意念。

如果4～6周後威廉的情緒還沒有改善，應該進一步增加抗抑鬱葯的劑量。如果效果還不明顯，考慮換另外一類抗抑鬱葯，如選擇性去甲腎上腺素再攝取抑製劑(SNRI)，如文拉法辛。或者，考慮把病人轉診到精神病學專家那裡做進一步評估。需要注意的是，在更換抗抑鬱葯的時候，都有可能惡化自殺意念。在威廉的情緒得到改善後，還要繼續服用抗抑鬱葯，維持藥量12個月。在12個月後可以逐漸減少藥量，直至停葯。