專家課堂 | 名醫談談膽紅素代謝與黃疸那些事（3）

酒精性肝病

酒精性肝病病情輕重懸殊，輕者無任何癥狀，僅在超聲檢查及化驗檢查時發現，病情嚴重者可發展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化，甚至廣泛肝細胞壞死出現肝衰竭。

酒精性肝病診斷標準：有超過5年的飲酒史，每天攝入乙醇量男性≥40g，女性≥20g，或2周內有大量飲酒史，每天攝入乙醇量>80g。【乙醇量計算公式：乙醇量(g)=飲酒量 (ml)×酒精度(％)×0.8】病人癥狀明顯者可表現為右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；化驗檢查AST／ALT>2、GGT升高、平均紅細胞容積(MCV)升高為酒精性肝病的特點，黃疸輕重與病情輕重密切相關。Maddrey判別函數[DF=4.6×凝血酶原時間延長（秒）＋總膽紅素（mg／dl）]有助於判斷患者病情輕重及預後，DF大於32者8周內死亡率高達50%以上。

藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）是指由各類處方或非處方的化學藥物、生物製劑、傳統中藥（TCM）、天然葯（NM）、保健品（HP）、膳食補充劑（DS）及其代謝產物乃至輔料等所誘發的肝損傷。重者可致肝衰竭甚至死亡。

國內報導較多的與肝損傷相關的藥物有氯丙嗪、睾丸酮、雌激素、利福平、孕酮特別是炔雌醇；中藥有何首烏、土三七，以及治療骨質疏鬆、關節炎、白癜風、銀屑病、濕疹、痤瘡等疾病的某些復方製劑。DILI 可分為免疫特異質性和遺傳特異質性。

免疫特異質性有兩種表現，一是超敏性，通常起病較快（用藥後 1～6 周），臨床表現為發熱、皮疹、嗜酸性粒細胞增多等，再次用藥可快速導致肝損傷；另一種是藥物誘發的自身免疫性損傷，發生緩慢，體內可能出現多種自身抗體，可表現為自身免疫性肝炎或類似原發性膽汁性膽管炎（PBC）和原發性硬化性膽管炎（PSC），多無發熱、皮疹、嗜酸性粒細胞增多等表現。

遺傳特異質性 DILI 通常無免疫反應特徵，起病緩慢（最晚可達1年左右），再次用藥未必快速導致肝損傷。基於受損靶細胞類型分為肝細胞損傷型、膽汁淤積型、混合型和肝血管損傷型。膽汁淤積型 DILI 約佔 DILI 總數的30%，淤膽明顯者可有全身皮膚黃染、大便顏色變淺和瘙癢等。還可能伴有其他肝外器官損傷的表現。血清ALT和/或ALP升高，TBil≥5 ULN（5 mg/dL 或85.5 μmol/L），伴或不伴INR≥1.5為3級DILI（重度肝損傷）。患者病情重，需要住院治療。

遺傳代謝性黃疸遺傳代謝性膽紅素代謝異常包括了多種疾病，如吉爾伯特（Gilbert）氏綜合征、克裡格勒—納亞（Crigler-Najiar）二氏綜合征、Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征(RS)、Caroli"s病等。其中（Gilbert）氏綜合徵發病率較高（5%~10%），是先天性高膽紅素血症最常見的一種，但往往被漏診。

吉爾伯特（Gilbert）氏綜合征是一種較常見的遺傳性非結合膽紅素增高血症，是先天性、非溶血性黃疸。1901年Gilbert首先報告。男性多見，以青年期（15～20歲）發病最多見，可因緊張、勞累、飲酒、感染、受涼、腹瀉、便秘、飢餓、或合併其他疾病而加重或誘發。

一般情況良好，多無明顯癥狀，黃疸加重可有乏力、消化不良、肝區不適等癥狀。皮膚和鞏膜輕中度黃染是唯一的體征。血總膽紅素波動在1～3mg/dl，重型可超過5mg/dl。它是由於肝細胞竇側微絨毛對非結合膽紅素的攝取障礙及微粒體內葡萄糖醛酸轉移酶不足致血中非結合膽紅素增高而出現黃疸。尿內無膽紅素；糞和尿排出的尿（糞）膽素元偏低，肝臟活檢正常。苯巴比妥可使黃疸減輕或消退。

克裡格勒—納亞（Crigler-Najiar CNS）綜合征又稱為先天性葡萄糖醛酸轉移酶缺乏症、先天性非梗阻性非溶血性黃疸。是一種少見的，發生於新生兒和嬰幼兒的遺傳性高膽紅素血症，肝臟不能使膽紅素與葡萄糖醛酸結合。crigler-Najjar 綜合征Ⅰ型罕見，新生兒出生2 周內常出現肌肉痙攣和強直、驚厥、角弓反張等膽紅素腦病表現，大多數患兒死於核黃疸。

杜賓—約翰森（Dubin-Johnson）綜合征 1954年Dubin等首先報告。是慢性特發性黃疸，可發生在同一家族中。臨床表現特點為長期性或間歇性黃疸，血清內結合膽紅素增多，其他肝功能檢查結果基本正常，尿中膽紅素陽性，但膽汁酸鹽分泌和膽流正常，沒有膽汁淤積。多在青少年發病，常有家族史。慢性反覆發作性輕中度黃疸、尿色深黃、乏力、右上腹不適或隱痛，肝脾輕微腫大。飲酒、飢餓、過勞、感染或妊娠時加重。

口服膽囊造影不顯影，靜脈膽管造影可顯影，無肝內外膽管梗阻。肝組織色深呈綠或黑褐色，肝實質細胞內明顯的脂褐素顆粒。目前認為由於肝細胞對膽紅素和帶陰性離子異性染料的分泌有先天性缺陷，膽紅素不能定向地向毛細膽管分泌而返流入血竇，使血清內結合膽紅素增多而造成黃疸。

羅特（Rotor）綜合征 (RS) 是遺傳性結合膽紅素增高Ⅱ型，於1948年由Rotor首先報告，亦屬常染色體隱性遺傳。是一種罕見的兒童或青少年期黃疸病。

男女無差別，主要表現為黃疽，一般沒有其他癥狀，沒有明顯瘙癢；有時易疲勞、食欲不振，腹痛。肝臟大小正常或輕度增大。血清膽紅素平均6毫克(4—20毫克)%，其他肝功能結果正常。因為感染、懷孕、服用口服避孕藥物、飲酒等而誘發黃疸。特點是肝臟外觀不呈現黑褐色，肝細胞內無特異色素顆粒沉著; 口服膽囊造影顯影良好，不會演變為肝癌或肝臟硬化，預後良好。

本文對膽紅素代謝與黃疸分類及常見病因做了概略性論述，旨在提高臨床工作中對於黃疸的重視，想到可能的病因，能夠大致區分黃疸的性質與嚴重程度，以決定社區就近治療還是應該立即轉診，方便病人又不延誤病情。