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腹瀉非常常見,可能危及生命。
來源丨美中嘉和腫瘤防治
腹瀉在癌症患者中十分常見,比例鋼彈30.6%。這一方面由於疾病本身所致,另一方面由於治療手段導致。輕則影響患者的生活品質和治療效果, 重則可危及生命。
那麼,什麼是腹瀉呢?
腹瀉指24小時內,超過3次比較急迫的不定形排便(俗稱拉稀)。請注意,患者通常對腹瀉的感覺各不相同,必要時可求助醫務人員幫助鑒定。
腹瀉分級
ECOG版CTC治療毒性判定標準
0 級:無腹瀉;
1 級:大便次數增加 2-3 次/日;
2 級:大便次數增加 4-6 次/日,夜間大便,中度腹部絞痛;
-
3 級:大便次數增加 7-9 次/日,大便失禁,重度腹部絞痛;
4 級:大便次數增加 ≥ 10 次/日,脫水,需腸外營養。
根據癥狀持續的時間,病程2周以內為急性腹瀉;病程在2周至2個月為遷延性腹瀉;病程超過2個月及以上為慢性腹瀉。
腹瀉病因1. 以腹瀉為癥狀的癌症
神經內分泌腫瘤類癌綜合征
-
結腸癌
淋巴瘤
甲狀腺髓樣癌
胰腺腫瘤,特別是胰島細胞腫瘤(佐林格-埃利森綜合征)
-
嗜鉻細胞瘤
2. 化療
其中4級腹瀉發生率鋼彈20%或更多。
表:常用化療藥物分別對應的3級4級腹瀉發生率
3. 多種信號轉導抑製劑
4. 免疫療法
5. 放射治療(RT)
6. 外科手術
腹瀉的腫瘤患者如何改善化療相關腹瀉的一般管理原則
無併發症腹瀉的治療方法:
口服補液療法
膳食改良劑
洛呱胺(開始時4mg,每次大便後2mg,最大量為16mg/天)
保護局部皮膚
通知主治醫生
出現併發症腹瀉的治療方法(併發症如體液耗竭、嘔吐、發燒等):
治療管理:洛呱胺(開始時4毫克,每次大便後2mg,最大量為16mg/天);靜脈注射液體和電解質。
每日測量:全血細胞計數;電解質;尿排出量。
考慮使用奧曲肽:皮下注射100–150 μg,每天三次或靜脈注射25–50 μg,每天三次;更新到500 μg,每天三次。
考慮使用抗生素:氟喹諾酮類;甲硝唑;廣譜類抗生素。
大便評估:測量血液和大便中的微生物。
註:抗生素隻適用於發燒、低血壓、腹膜癥狀、腸道菌群過度生長、肛周膿毒症或血性腹瀉,提示有結腸炎、艱難梭菌感染或其他感染原因的患者。
免疫療法引起的腹瀉和結腸炎治療方法
1. 抗CTLA-4和抗PD-1相關腹瀉/結腸炎的治療方法相同。
2. 在癥狀開始後5天內,快速進行治療。
3. 1級腹瀉治療:口服補液以及止瀉治療,消旋卡多曲或洛呱丁胺對症治療。
4. 2級腹瀉治療:應停止免疫治療:
如果沒有血性腹瀉,布地奈德9 mg/次/天;
如果瀰漫性潰瘍或出血,口服皮質類固醇(0.5-1mg/kg/天,潑尼松當量)或在出現癥狀3天后,持續對症治療±布地奈德;
如果使用口服類固醇癥狀惡化或持續超過3-5天,與3-4級腹瀉毒性相同。
5. 3級和4級腹瀉/結腸炎治療:
1-2 mg/kg/天潑尼松當量,靜脈注射;
避免使用洛呱醯胺和阿片類藥物;
如果癥狀持續>3-5天,或改善後複發,英夫利昔單抗 5 mg / kg,每 2 周一次,直至緩解;
維多利珠單抗可能是英夫利昔單抗的有效和安全的替代品;
對於發燒或白細胞增多症患者應考慮使用經驗性抗生素。
6. 當免疫抑製延長時,口服三甲氧苄啶/磺胺甲惡唑(每天400mg),以預防肺囊腫。
7. 罕見的腸穿孔病例可能需要結腸切除術。
註:在癥狀消失或腹瀉恢復到1級時,可恢復免疫治療;對於4級或複發性3級腹瀉,或經適當治療3個月後仍未緩解的2級腹瀉,需要立即停止免疫治療。
預防放射治療引起的急性腹瀉
1. 嚴格評估患者體征和癥狀,包括腹瀉持續時間和嚴重程度;
2. 腹瀉一般在完成放射治療後停止,因此必須及時治療以確保患者完成放療周期;
3. 在這種治療環境下建議進行飲食顧問。
治療放射治療引起的慢性腹瀉
1. 使用氨基水楊酸酯(美沙拉嗪、奧沙拉嗪)、米索前列醇栓劑、口服氧化鎂或奧曲肽注射可加重胃腸道癥狀,如腹瀉或直腸出血;
2. 飲食管理可減少長期腹瀉癥狀。
未接受腫瘤治療的患者的腹瀉管理
1. 必須口服或在適當時通過腸外點滴補充水分;
2. 如果大容量腹瀉,患者可能迅速脫水,造成腎前損害甚至發生休克。
飲食管理:急性和慢性腹瀉期間的營養策略
1. 避免刺激性、過敏性、交滲性食品以及過冷、過熱、產氣性食物;
2. 避免食用辣椒等香料,咖啡、酒精等飲料,可能加重腹瀉;
3. 減少不溶性纖維的攝取;
4. 化療期間出現腹瀉的患者,應避免牛奶和乳製品;
5. 堅持少量多餐;
6. 選擇易消化、少渣、少纖維素、低油脂的食物;
7. 堅持補充足夠的液體,如水、稀飯、淡茶、清湯等;
8. 鼓勵多食富含維生素的食物, 注意複合維生素B和維生素C的補充;
9. 多食蔬菜、水果, 增強機體抵抗力;
10. 谷氨醯胺有助於縮短病程,可考慮使用;
11. 腸道菌群調整在某些輕症病人可能有意義,不推薦於重症患者;
12. 重症患者可考慮短期應用糖皮質激素,以減輕中毒癥狀。
衛生管理,腫瘤患者抵抗力低下更應注意
1. 口腔護理:使用氯己定含漱液和5%碳酸氫鈉液於飯前、飯後及臨睡前漱口;如果發生口腔感染/黏膜潰瘍, 可用維生素E塗於患處,一般在飯後或睡前用藥。
2. 肛周皮膚護理:腹瀉常造成肛門或肛周皮膚損害, 呈現糜爛、潰瘍、膿腫甚至敗血症;每次便後及臨睡前用1∶5000高錳酸鉀溶液清洗肛門或坐浴;肛周塗抗生素油膏。
3. 做好衛生宣教,患者及家屬學習相關的健康教育知識。
參考文獻
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