醫學影像入門必讀：如何閱讀胸部平片？——分5步！

「醫看」專註於打造影像醫生多點執業簽約服務平台！病例討論、影像解剖、考試資料、影片課件...醫學影像，應有盡有！歡迎在微信上關注我們：yikandoc

本文介紹了胸部平片的入門診斷，希望對年輕的影像醫生有幫助~

（一）看X光是否符合診斷要求

一般來說：下頸部、雙側肋膈角納入片內；胸1-4椎體隱約可見；兩側胸廓對稱；黑化度、對比度適中；無衣物佩飾等干擾。（見圖1）

圖 1-A/B 胸部正側位片

現在的數字化攝影如 CR、DR，往往曝光過度，所以，有時會隱約可見脊柱影

（二）認識組織、器官的正常表現

根據正常解剖學、生理學基礎知識，認識人體組織、器官的正常形態和生理功能表現（見圖2）

圖2-A 胸部正位片

① 氣管；② 肺尖；③ 主動脈結；④ 4.1 右肺門角；4.2 右肺門上部，一般為上肺靜脈乾和肺動脈分支組成；4.3 右肺門下部，一般為下肺動脈乾；⑤ 左肺門：5.1 左肺動脈弓；5.2 左下肺動脈；⑥ 支氣管中間段；⑦ 心膈角；⑧ 肋膈角；⑨ 心尖

圖2-B側位

① 氣管；② 心臟；③ 氣管前壁；④ 氣管後壁；⑤ 右上葉支氣管軸面投影；⑥ 左上葉支氣管軸面投影；⑦ 雙下肺動脈影；⑧ 胸骨後線；⑨ 前、後肋膈角

認識了正常，方能發現何為異常。

肺紋理主要由肺動脈分支組成，故又稱為血管紋理。某處亞段以上肺動脈分支發生栓塞時，超急性期即可見到局部肺紋理（肺動脈分支）的缺失區（圖 3）；局部肺野密度減低。很多年輕醫生對肺紋理的觀察，大多都把注意力集中在是否增重，結合臨床診斷支氣管炎；其實，非常重要的一個用途，是對肺栓塞的判斷。

圖3 胸部正位片

右肺栓塞。右中肺野血管紋理減少，密度減低（黃箭頭）；紅箭頭為正常肺紋理。

附：圖3-B

胸部CT：右肺中葉外側段栓塞。右中外側段血管紋理減少、變細，密度減低（黃箭頭）；紅箭所示為正常肺紋理。

（三）對病變做出解剖定位、定量

1. 定位：肺葉、肺段相互之間有重疊，在僅有正位片時，除肺尖部病變可定位在上葉外，其他部位則以病變位於哪部分肺野的內中外帶來做定位表述。

圖4

一側肺野平均劃分為上、中、下肺野（紅線部分）；內、中、外帶（黃線部分）

2. 定量：對氣胸時肺壓縮程度的判斷可以用定量法，當肺壓縮邊緣位於肺野外帶（胸腔/肺野外 1/3）時，肺壓縮約為 50%，至中帶時則肺壓縮約為 75%。

（四）各類異常的影像表現學習

根據病理學基礎知識和人體組織、器官的正常表現，認識人體病理改變所產生的影像和生理功能異常的影像表現。

1.滲出性病變與實變

描述語：雲絮狀/片絮狀/絮狀影、灶大片實變灶。

相對應的病變：肺炎、浸潤型肺結核、肺水腫等（圖5-8）。

圖 5 肺（滲出性）實變影

右肺上葉大葉肺炎。右肺上野見大片實變影，上緣模糊，下緣平直、清晰（提示病變為水準裂所限）

圖6 肺下葉支氣管肺炎

可見肺滲出性病變影

圖7 右肺上葉肺炎

可見肺滲出性病變影

圖8 病毒性肺炎

可見肺滲出性病變影（藍箭頭）並胸腔積液（紅箭頭）

2. 纖維化病變

描述語：索條狀、網狀影或斑片狀影、灶。

相對應的病變：陳舊性肺結核、纖維空洞型肺結核、間質性肺炎、肺間質纖維化、塵肺、放射性肺炎等（見圖 9-圖 11）。

圖 9 肺纖維化病變影：陳舊性肺結核。

右肺上葉可見條索狀影及斑片狀影（黃箭頭）；

右肺門上移，下肺紋理呈垂柳狀（藍箭頭，提示上葉體積縮小）；

氣管右移、彎曲（綠箭頭，提示上葉體積縮小）；

右側胸廓頂部胸膜增厚（白箭頭，即肺尖帽征）

圖 10 陳舊性肺結核 可見肺纖維化病變影。右肺上葉可見條索狀影（藍箭頭）

圖11 肺纖維化病變影：瀰漫性特發性肺間質纖維化。雙肺胸膜下可見網狀影及條索影（藍箭頭）

3. 粟粒/結節/團塊陰影

描述語：

粟粒：直徑＜2 mm；

結節：直徑 3 mm～30 mm 稱之為結節影；病灶直徑＞30 mm，稱之為團塊，＞50 mm 為巨大團塊。

相對應的病變：粟粒影-急性血行播散性肺結核、肺轉移瘤、浸潤性肺癌、肺泡微石症等；結節影-結核球、肉芽腫類病變、腫瘤等；團塊影-腫瘤等（見圖 12-16）。

圖12 粟粒影：急性血行播散性肺結核並右側胸腔少量積液。雙肺瀰漫分布的粟粒影，呈典型的三均：大小均勻、分布均勻、密度均勻。右側肋膈角變鈍（藍箭頭）

圖13 粟粒結節影：浸潤性肺腺癌（細支氣管肺泡癌）。雙肺瀰漫分布的粟粒結節影，特點：大小不一，中下肺野明顯

圖 14 病灶直徑＜30 mm，結節影：手術病理：結核球

圖 15 結節影：手術病理為肺腺癌

圖 16 病灶直徑＞30 mm，團塊影：手術病理為肺腺癌

4. 空洞性病變

薄壁空洞：厚度＜3 mm；厚壁空洞：厚度＞3 mm；無壁空洞。

相對應的病變：肺膿腫、肺結核、肺癌、轉移瘤、肉芽腫性血管炎（韋格肉芽腫）等（見圖 17-圖 20）；無壁空洞鑒於乾酪性肺結核。

圖 17肺膿腫：右肺中葉空洞，內可見氣液平

圖18 肺結核：右肺上葉多發空洞，內可見氣液平；可見肺尖帽征

圖19 肺轉移瘤：雙肺瀰漫分布多個圓形薄壁空洞

圖20 右肺下葉鱗癌：右肺下葉厚壁空洞影，內可見較大氣液平（藍箭頭）；肺門側可見壁結節（紅箭頭）

（五）辨別各種偽影

不要把假象誤認為病變，分清真偽：機器偽影、飾物偽影、生理偽影、運動偽影等。（見圖21-20）。

圖 21：女，40 歲，咳嗽發熱 3d 前來就診。

原診斷：左上肺結核（白箭頭）並淋巴結腫大（黃箭頭）。

審報告發現，左上肺陰影向外上軟組織內延伸，且肺門部結節為（頭繩上的）紐扣。

圖22 男 45 歲，發燒胸痛 3 天，T39℃

原描述：片示下肺野鈣化；考慮胸膜鈣化。

仔細觀察，實際為衣物上的漆字：第三---口普查

圖 23 申請單提供的病情資料：男，44 歲，胸痛 2 天

原診斷：心臟增大。審報告發現，透過增大的「心影」可以看到右側肺門（藍箭）及下肺動脈影（黃箭）。詢問病史，患者為食管癌術後。服鋇後清楚顯示，為胸腔胃（白箭）導致假性心臟增大。

影像工作中，注意觀察時要按一定順序全面細緻地的進行，以避免不必要的誤診和漏診。分析病變時，應注意觀察病變的位置、分布、數目、形狀、邊緣、密度、鄰近器官組織的改變、器官功能的改變等。

來源：丁香園論壇@華夏覽雄