腦卒中的肺康復

2007年美國胸科醫師學院ACCP和心肺康復協會ACCVP指南提出：肺康復是對伴有癥狀和日常活動能力降低的慢性肺疾病患者採用多學科的個體化綜合乾預。其目的是儘可能有效地促進患者軀體和社會功能及自主性得到改善。

2013美國胸科學會ATS和歐洲呼吸學會ERS提出：肺康復個體化治療後進行的、基於患者全面評估結果的一種綜合乾預措施，其包括但不限於運動訓練、健康教育和行為乾預，旨在改善慢性呼吸疾病患者的生理及心理狀態以及提高利於健康行為的長期依從性。

對於腦卒中患者來說，心臟疾病是常見併發症，尤其是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病與腦卒中有許多相同的危險因素。此外卒中患者年齡較大，本身心肺功能有所下降，且卒中患者早期臥床也易導致心肺功能的下降。這些均會直接影響卒中患者訓練的耐受度，從而影響患者感覺運動控制能力的提高。因此心肺康復訓練對於腦卒中患者是十分重要的。

臨床研究表明，腦卒中後綜合肺康復訓練可有效改善肺功能、提高患者生活質量。

一、肺功能障礙機制

心臟疾病是腦卒中患者常見的併發症，尤其是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病與腦卒中有許多相同的危險因素，所以，應對這些危險因素進行控制治療。腦卒中早期臥床不動可導致嚴重的心血管調節失常，還可能引發墜積性肺炎，影響通氣和換氣功能。這是由於中樞神經缺血缺氧、全身應激反應，出現腦水腫、肺水腫（神經源性）等病理變化，可能繼發呼吸道屏障損傷、通氣/血流比例失調，功能上直接出現呼吸、咳嗽、吞咽功能障礙。

二、肺康復的可能機制

三、訓練方法

胸廓放鬆訓練（認知障礙適用）可以幫助緩解肌肉緊張，改善胸廓的活動性。

四、重症腦卒中肺康復注意事項

1、介入時機

能否實施早期康復取決於患者能否得到早期診斷和及時治療，一般認為，腦卒中患者的早期康復是在病情穩定、不再進展的情況下給予康復介入治療。《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》中建議的早期康復（一級康復）是指「患者早期在醫院急診室或神經內科的常規治療及早期康復治療」，「經急性期規範治療，生命體征平穩，神經系統不再進展48小時以後」，「多在發病後14天以內進行」。

由此看來，早期康復的切入點並非是從發病時間考慮，而更多的是考慮病情是否穩定。普遍認為，在腦卒中早期，由於運動功能尤其是下肢運動功能和平衡能力較差，患者難以進行步行等有氧訓練方式，但最近的研究顯示，腦卒中早期偏癱患者可健肢帶動患肢，進行踏車有氧訓練。

卒中後康復介入的程度並不都是越強越好，越積極越好。為每一個卒中患者度身定做一個近、中、遠期康復計劃是關鍵，而計劃制定的前提基礎則是對患者進行全面、科學地評估。評估時的考量不僅要遵循卒中的自然演變規律，還要充分考慮患者的年齡、性別、職業、性格、家庭條件、卒中前狀態、個人的康復期望值以及對康復的配合程度。

2、知情告知

應使患者了解治療目的和方法，取得合作，患者應有參加康復的積極要求和必要的經濟條件以及家庭其他成員的支持。因為患者是康復治療的中心和關鍵，決定康復方案成敗的是患者對其疾病的了解、態度和個人要達到的目標。康復過程自始至終都需要患者積極參與。

3、康復團隊

康復醫師、康復護士、康復治療師（包括物理治療師、作業治療師、言語治療師、心理治療師、假肢與矯形器師、文體治療師、社會工作者）等專業人員組成康復治療組，康復醫師為組長。

4、處方制定

制定康復方案最重要的就是必須根據患者的具體情況和個體化的原則。應充分考慮患者肺疾病類型、嚴重程度、其他伴隨疾病、社會背景、家庭情況、職業和教育水準等因素。

5、處方實施

在腦卒中早期，推薦訓練方案為：

訓練頻率：每周3-5次

訓練強度：靶心率=（運動試驗終止心率-安靜心率）×（50%-70%）+安靜心率；

訓練時間：15-30分鐘，每次訓練還包括除靶訓練時間外3-5分鐘的熱身和冷卻活動。

在腦卒中恢復期，隨著患者下肢運動功能和平衡功能的提高，有氧訓練使用較多的是平板運動。普遍採用的恢復期有氧訓練處方為：

運動方式：平板運動，步行，功率自行車；

運動強度：40&-70%最大耗氧量或心率儲備糧；50%-80%最大心率；RPE11-14；

運動頻率：3-5次/周；

運動時間：20-60分鐘

6、體位擺放

保持良好的體位（良姿位或稱良肢位）是腦卒中後早期康復的基本要素。對意識障礙者取平臥位，頭部抬高15～30度，並偏向一側，以利於排除口腔分泌物；及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物，防止胃內容物反流致誤吸。

7、營養支持

為了增強患者的機體免疫力，飲食上應給予高蛋白、高熱量、高營養、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、黃豆、雞肉、核桃、魚蝦、燕麥、水果、蔬菜等。

五、肺康復的關鍵技術探討

中樞神經系統，特別是腦乾部位，其包含的神經核團、傳導束和網狀結構，是調控吞咽、構音、平衡以及維持意識清醒的解剖基礎。基於肺康復的吞咽、言語、認知、運動等的聯動康復訓練才能充分發揮臨床療效：

1、呼吸訓練：目的是減輕呼吸困難和改善動力性過度充氣異常，包括腹式呼吸、呼吸肌訓練、咳嗽以及排痰訓練。

2、有氧訓練：是緩解癥狀的有力武器，鍛煉方式包括下肢肌肉訓練、上肢肌肉訓練、上下肢聯合訓練。

3、腦卒中吞咽障礙綜合康復治療手段歸納起來，包括直接訓練、間接訓練、代償訓練、生物反饋訓練、針灸治療、藥物治療、手術治療、心理治療等。

4、運動障礙 腦卒中患者大多會留下步履蹣跚、動作不協調的後遺症，對此運用Bobath技術、Brunnstrom技術、神經肌肉本體促進技術等，以及運動想像療法、強製性訓練結合高壓氧治療和全自動步態訓練與評估系統，對患者進行肢體功能鍛煉，使患者改善步態，恢復步行能力，增強肢體協調性及精細運動能力。

康復訓練遵循一定的原則，體現個體化的治療方案，其依據是每個患者的具體的功能狀況而定。對於並發冠狀動脈硬化性心臟病的腦卒中患者進行運動療法乾預時，應進行重要的心肺功能指標檢測。當患者在訓練是出現心率、血壓、血氧飽和度的明顯變化，或出現明顯胸悶氣短、暈厥、胸痛時應停止或調整訓練強度。