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肺血栓栓塞症 (PTE) 起病一般急驟隱匿、無典型臨床表現、發現較晚、病死率和致殘率高，因此早期識別 PTE 至關重要。
當前 PTE 的最終確診依賴於「金標準」檢查，但在臨床工作中因各種原因，其應用性低，故本文主要從如何評估以及常用輔助檢查方面來淺談 PTE 的早期識別。
危險因素
凡可導致血流淤滯、血管內皮損傷和血液高凝狀態的因素（Virchow 三要素，圖 1）均為 PTE 的危險因素。年齡是獨立的危險因素，隨年齡增長，VTE 發病率逐漸升高。
圖 1. Virchow 三要素（人物肖像來源：維基百科）表 1. 肺栓塞常見危險因素
識別 PET 第一步：先進行臨床可能性評估
PTE 臨床表現形式多樣，缺乏特異性（僅約 20% 的患者出現典型肺梗死三聯征：呼吸困難、胸痛、咯血），其最常見癥狀和體征分別為不明原因的呼吸困難、呼吸急促（表 2）。
表 2. PTE 常見癥狀與體征
基於危險因素和臨床表現已制定出多種 PTE 臨床可能性評分表，目前常用簡化版 Wells 評分和修訂版 Geneva 評分量表（表 3）。
表 3. 簡化版 Wells 評分和修訂版 Geneva 評分量表
以上評估結果為低度可能時：
可應用肺栓塞排除標準（Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria，PERC，表 4），評分為 0 分時，PTE 可能性<1%，無需進行 D–二聚體等相關檢查。
表 4. PER
PERC 的安全性已被 Freund 等證實。需注意的是 PERC 僅適用於低度可能的患者。
識別 PET 第二步：疑似肺栓塞者，按照以下流程圖進行評估
近年來提出一種新的簡化肺栓塞篩查流程的 YEARS 方案。
圖 2. YEARS 方案（圖片來自 Lancet）
常用的 7 個輔助檢查及如何評估
1. D–二聚體
D–二聚體的影響因素眾多，其作用主要用於排除 PTE。D-二聚體水準<500 μg/L，可基本排除急性 PTE。
目前常用經年齡調整的 D-二聚體臨界值 （>50 歲患者為年齡 (歲)×10 μg/L）來提高老年患者的診斷特異性。
2. 動脈血氣分析
儘管 40%PTE 患者的動脈血氧飽和度正常，20%PTE 患者的肺泡-動脈氧分壓差（P(A-a)O2 增大。P(A-a)O2AO2–PaO PAO2= Fi2（Patm–PH2O）–PaCO22：吸入氧濃度，Patm可簡化為：P(A-a)O2(mmHg)= 150–1.25 PaCO2–PaO不吸煙年輕人 P(A-a)2正常值為 5～10 mmHg，正常情況下 P(A-a)2隨年齡增長而增加，每 10 年增加 1 mmHg，一個保守評估 P(A-a)2正常值 =（年齡/4）+4。
3. 心電圖
PTE 的心電圖表現形式多樣，可表現為：竇性心動過速、完全性或不完全右束支傳導阻滯、V1～V4 導聯 T 波改變和 ST 段異常、SⅠⅢⅠⅢ在臨床上少見。鑒於此，2001 年 Daniel 等基於心電圖表現建立起簡便易行的 21 分心電圖積分法（表 5），通過心電圖識別 PTE 的病理生理改變，並指出心電圖得分 ≥ 10 分時，提示重度肺動脈高壓（敏感性 23.5%，特異性 97.7%）。
2007 年 Tossi 等的研究表明，心電圖得分 ≥ 3 分時，提示右心室功能不全（敏感性 76%，特異性 82%）。
表 5. Danniel 心電圖評分
此外，一些新的心電圖參數也可提示存在 PTE（圖 3）。
RS 段時間延長可預測肺栓塞，切值為 64.20ms 時預測急性肺栓塞的敏感性、特異性分別為 85.3%、79.4%。V1 和 V6 導聯間 QTc 差值 ≥ 20ms 在診斷 PTE 方面的敏感性、特異性、陽性預測值分別為 82.2%、100.0%、100.0%。
圖 3. 心電圖參數示意圖（來源： Medicine (Baltimore)）
4. 胸部 X 線片
大多數 PTE 患者的胸部 X 線會出現非特異性變化（肺不張、胸腔積液、肺浸潤、患側膈肌抬高等），主要用於排外其它診斷。
需注意的是，以下罕見的典型胸部 X 線徵象高度提示 PTE。Westermark 征（圖 4，局部血管紋理減少）、Hampton』s hump 征（圖 5，肺內楔形實變影）和 Palla 征（圖 5，右下肺動脈擴張）。
圖 4. Westermark 征（圖片來自 NEJM）
圖 5. Hampton』s hump 征 (長箭頭) 和 Palla 征（短箭頭）（圖片來自 Circulation）
5. 超聲心動圖
超聲心動圖可提示診斷、對 PTE 進行分層以及除外其他心血管疾病，並因可床旁進行檢查，操作性強，重要性日益受到重視。超聲心動圖表現包括直接徵象和間接徵象（表 6）。
表 6. 超聲心動圖直接徵象和間接徵象
當疑似 PTE 患者的超聲心動圖出現以上表現時，需警惕存在 PTE。
Kurzyna 等的研究結果表明，單獨應用 60～60 征、McConnell『s 征在識別急性肺栓塞方面的敏感性分別為 25% 和 19%、特異性分別為 94% 和 100%。兩者聯合應用時可提高急性肺栓塞檢出率（敏感性 36%、特異性 94%）。
6. 加壓靜脈超聲成像
加壓靜脈超聲成像（CUS）可發現 95% 以上的近端下肢靜脈內血栓，故一般我們首選 CUS 診斷 DVT。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為 DVT 的特定徵象和診斷依據（圖 7）。
圖 8. CUS 示意圖（CFA: 股總動脈；CFV：股總靜脈；GSV：大隱靜脈；LT：左側（圖片來自哈裡森內科學 20 版））
7. 肺部超聲
肺部超聲（lung ultrasound,LUS）可能會顯示典型的周圍型 PTE 表現：
胸膜下楔形或圓形（楔形多見），界限清楚，大小約 5-30 mm 的低回聲病灶，平均每名患者有 2.5 個該病灶，可伴少量胸腔積液。
該病灶的產生是由於肺表面活性物質減少，血栓事件發生幾分鐘內，肺部充滿液體。2012 年肺臟超聲國際聯合會聲明當有 CTPA 禁忌症或不能檢查時，建議將 LUS 應用於可疑肺栓塞患者（圖 8）。
LUS 診斷肺栓塞的敏感性和特異性分別鋼彈 87%、83.0%。
圖 9. 肺部超聲示意圖（來源 Ultrasound Med Biol）
臨床醫師可通過識別危險因素、做好 PTE 臨床評估、進行可及的輔助檢查可早期識別 PTE。
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