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易被誤診為股骨頭壞死的10種病變

股骨頭壞死(ONFH)是骨科常見且難治性疾病。是更多的患者獲得早期及準確診斷是提高保存自身關節(joint-preserving)療效的先決條件,也對節省醫療資源,減輕患者負擔起重要作用。

認識股骨頭壞死特點,提高確診率

必須強調,ONFH為股骨頭血供障礙引起的一系列病理改變,各種原因引起的ONFH其病理改變類似。

國際骨循環學會(ARCO)及美國骨科醫師學會(AAOS)對ONFH的定義為:股骨頭壞死系股骨頭血供中斷或受損,引起骨髓成分及骨細胞死亡,繼而導致股骨頭結構改變,部分發生股骨頭塌陷及關節功能障礙的疾病。

目前在我國存在擴大診斷及錯誤診斷的傾向,主要原因系部分專業醫師對ONFH的特點認識不足,對其診斷標準了解較少。當然,少數所謂專治股骨頭壞死的醫院的商業利益,故意擴大診斷,過度治療,也應引起注意。

1、早期股骨頭壞死(0、Ⅰ期)一般無癥狀和體征

少數患者可主訴有輕度髖部不適,體檢時強力內旋髖關節可誘發股骨溝部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的診斷主要依賴於對高危人群(髖部外傷、長期大量應用皮質類固醇、長期大量飲酒等)行MRI檢查,以及對一側髖關節診斷為ONFH的患者行雙髖MRI檢查,依此,相當數量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明確診斷。MRI對Ⅰ期ONFH的診斷具有很高的特異性(96%~99%)和敏感度(99%)。

典型ONFH的MRI表現為T1WI低信號帶包繞脂肪信號,T2WI出現雙線征(double line sign),T2WI抑脂像或STIR序列出現片狀或帶狀高信號(圖1),此異常信號改變多數位於閉合的骨骺線以近,但部分ONFH的壞死信號帶可穿透骨骺線至股骨頭遠端,少數可穿透股骨頸部。約20%的ONFH不出現T2WI的雙線征。如在股骨頭頸及轉子部出現骨髓水腫,提示壞死病灶進展到圍塌陷期。


圖1 典型的股骨頭壞死MRI影像(a)T1WI帶狀低信號;(b)T2WI雙線征;(c)T2WI抑脂像示帶狀高信號

2、 診斷早期ONFH最可靠的MRI影像

具體表現為T1WI蜿蜒曲折的低信號帶。北京市SARS骨壞死專家診療組依據上述影像診斷的176例ONFH以及否定ONFH診斷的363例的應用皮質激素的SARS患者,經7年隨訪,至今仍未發現一例過度診斷,也未發現一例漏診,證明此影像對ONFH診斷的特殊價值。MRI顯示股骨頭信號非同質改變,只要無帶狀低信號,就不應診斷為股骨頭壞死。

3、 CT掃描對Ⅰ期ONFH的診斷作用有限

MRI出現陽性改變到CT掃描清楚顯示病灶的間隔多數患者為6月~1年。CT可清楚顯示Ⅱ期ONFH病灶,典型的改變為硬化帶包繞壞死灶,部分ONFH的壞死灶內顯示斑點狀或片狀骨化(圖2)。Ⅲ期ONFH的CT掃描可顯示股骨頭病灶皮質骨斷裂(冠狀位、矢狀位、或軸位重建)。因此,CT掃描對清楚顯示病灶範圍、部位、修復情況及鑒別Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。

X線片的陽性改變較CT掃描還要延遲,多數病例X線片出現陽性改變在MRI確診後的1年,少數患者可晚到2~3年,而且X線片的病灶顯示均不清楚。因此,普通X線片對Ⅰ、Ⅱ期ONFH的診斷價值有限。但蛙式位X線片對顯示新月征有其特殊價值。


圖2 CT顯示壞死灶明顯,硬化帶形成(a,b);X線片壞死灶顯示不清(c)不要將正常變異的影像誤診為股骨頭壞死

1、 滑膜疝凹(Synovial herniation pit)

引起滑膜疝凹的原因有兩種:一是發育異常的股骨頭頸交界區反覆撞擊髖臼緣引起局部囊性變;二是滑膜或滑液壓入此處。多數患者無癥狀,僅是偶然行MRI檢查時發現。

典型MRI影像改變頭頸交界處T1WI圓形低信號(<5 mm),相應區為T2WI高信號,CT掃描為囊形變(圖3)。多數患者不需治療。


圖3 男,35歲,髖臼股骨撞擊症,左股骨頭頸交界處滑膜疝凹。(a)T2WI抑脂像示圓形高信號;(b)CT掃描示左髖頭頸交界區囊形變

2 、骨島

為松質骨內的緻密骨,MRI各序列均呈低信號,X線片及CT掃描顯示為高密度影,容易鑒別。

3 、圓韌帶中心化(fovea centralis)

髖關節矢狀位MRI掃描常顯示股骨頭關節面的較大缺損區,呈圓形,此為圓韌帶附著區,部分中心化的圓韌帶附著,類似股骨頭壞死塌陷,但在冠狀位及軸位的MRI卻無此改變,容易鑒別。

類似股骨頭壞死MRI影像改變的髖部疾病

髖關節有多種疾病的臨床及MRI影像與ONFH類似,結合臨床及其它影像檢查,可作出鑒別。

1 、暫時性骨質疏鬆症(ITOH)

此病多見於中青年,男、女均可發病,多見單髖受累。典型的臨床特點為無明顯誘因的突發性髖關節疼痛和跛行,關節活動輕度受限。

MRI的T1WI為彌散低信號,T2WI為高信號,範圍累及整個股骨頭、頸,甚至擴展至大轉子(圖4)。與ONFH不同的是ITOH無低信號帶和雙線征。X線片顯示轉子部骨量減少,因此鑒別不難。ITOH為自限性疾病,經非手術治療4月~1年可完全恢復,包括MRI影像。


圖4 女,45歲,突發性左髖疼痛,無誘因,診斷為暫時性骨質疏鬆症。(a)T2WI示股骨頭頸及轉子間彌散性高信號(冠狀位);(b)T2WI示股骨頭高信號(軸位);(c)T1WI示股骨頭低信號;(d)X線片示股骨頭頸及轉子部骨量減少

2 、軟骨下不全骨折(SIF)

此病多見於中老年,女性多見,常伴股骨頭骨質疏鬆。臨床特點是在行走時無明顯誘因突發髖部劇痛,不敢負重行走,體檢可見髖關節內旋活動受限,部分患者可出現屈曲活動受限。

MRI示股骨頭外上部(前或後)軟骨下不全骨折,T1WI為片狀低信號,T2WI為高信號,抑脂像顯示圍繞病灶的骨髓水腫(高信號)。CT可見相應MRI改變區的骨小梁斷裂或稀鬆(圖5)。


圖5 男,49歲,右髖突發疼痛,不能行走,診斷軟骨下不全骨折。患者有股骨乾骨折,髓內釘固定史。(a)T1WI示股骨頭外上部(箭頭)低信號;(b)T2WI示對應部位高信號(箭頭);(c)CT掃描示右股骨頭上部骨折線

3、 骨軟骨病變(OCL)

多見於青少年,髖部有反覆撞擊或輕中度創傷史,無明顯ONFH的誘因。髖部中度疼痛,位於腹股溝部。內旋活動受限。

MRI顯示病灶T1WI低信號,T2WI高或中信號改變,位於股骨頭前或中部關節面下,CT顯示軟骨下骨硬化,有時可見骨軟骨碎骨片(圖6)與ONFH不同。少數患者骨軟骨片從關節面剝脫形成關節內遊離體,此時會出現髖關節交鎖癥狀。


圖6 男,19歲,反覆軍事訓練後,左髖疼痛,內旋活動受限,診斷為左股骨頭OCL。(a)T1WI示左股骨頭上部低信號區,穿透軟骨下骨板;(b)T2WI示對應區高信號;(c)CT掃描顯示軟骨下骨板骨折,病灶周緣硬化帶

4 、中青年早期骨關節炎(OA)

發生在中青年的骨性關節炎並不少見,部分系股骨髖臼撞擊症(FAI)所致,部分患者無明顯原因,系原發。此類患者常主訴髖部疼痛,活動時加重,休息後緩解,疼痛常位於臀部,大轉子或腹股溝部。體檢常發現內旋活動稍受限,強力內旋疼痛。

MRI示關節面中部偏內側T1WI低信號區,T2WI亦為中或低信號區,常誤診為ONFH。鑒別要點為無明顯誘因(創傷、激素、酒精等),MRI低信號區位關節面中部且無帶狀低信號,此與ONFH完全不同,ONFH的病灶位於關節面偏外(冠狀位),偏前(矢狀位、軸位)且有低信號帶。

如再作CT掃描,則兩者影像完全不同,OA的囊性變周圍骨硬化厚且更緻密,常為多囊,部分患者相應的髖臼緣硬化,而ONFH的改變為單囊,僅有硬化帶而無緻密骨包繞(圖7)。


圖7 女,41歲,右髖骨性關節炎。(a)T1WI示股骨頭中央部低信號區,無帶狀低信號;(b)T1WI矢狀位顯示股骨頭上部低信號區;(c)CT掃描示股骨頭中央偏後多個囊性變及周緣骨硬化

5、 軟骨母細胞瘤

此良性腫瘤好發於10~20歲之間的青少年,多位於股骨骨端(股骨頭、股骨髁)及脛骨上端,此腫瘤位於骨骺內,決不穿透骨板。早期無癥狀或輕度不適,如病灶穿透關節面,則出現關節疼痛加重,發生關節活動障礙。

MRI的T1WI示邊緣清晰的低或中信號,T2WI高信號,決不穿透骨骺板但可穿透關節面,CT掃描顯示分界清晰的溶骨性改變(圖8),此特異影像與ONFH鑒別不難。


圖8 男,21歲,右髖關節疼痛伴膝關節疼痛,關節活動輕度受限,手術診斷為軟骨母細胞瘤。(a)X線片病灶顯示不清;(b)CT掃描示股骨頭內不規則破壞,邊界清楚;(c)MRI T2WI示股骨頭內片狀高信號

6 、股骨頭挫傷

髖部扭傷或撞擊傷後髖部疼痛,且同時出現關節活動受限及跛行,多見中青年,疼痛較重。MRI的T1WI顯示股骨頭內片狀低信號,T2WI片狀高信號,位於股骨頭內,有時伴有關節積液(圖9)。與ONFH的帶狀低信號鑒別容易。


圖9 男性,43歲,左髖扭傷後疼痛,診斷為股骨頭挫傷。(a)T1WI示股骨頭內片狀低信號(箭頭);(b)T2WI示股骨頭內片狀高信號(箭頭)

7、 色素沉著絨毛結節性滑膜炎(PVNS)

發生在髖關節的PVNS較膝關節少得多,患者多為青少年,常為單發,髖部中、輕度疼痛伴明顯關節功能障礙,X線攝片可見股骨頭、頸及髖臼皮質骨侵襲,囊性變,關節間隙變窄,此與ONFH不同,後者早、中期時關節間隙不變窄。

應用MRI檢查,則鑒別不難。MRI示廣泛滑膜病變(T1WI、T2WI均為低信號),病變侵犯廣泛(股骨頭頸、髖臼)是其特點,CT掃描可見骨皮質侵蝕,累及髖臼和股骨頭、頸部,與ONFH鑒別不難(圖10)。


圖10 男,28歲,右髖鈍痛二年,關節活動明顯受限,診斷為色素沉著絨毛結節滑膜炎。(a)MRI的T1WI示右股骨頭、頸彌散性低信號;(b)X線片示右髖股骨頭及髖臼破壞,關節間隙變窄;(c)CT掃描示股骨頭頸骨破壞鑒別較容易但存在概念模糊而誤診為股骨頭壞死的疾病

8 、髖關節發育不良繼發骨關節炎

此類患者多見於女性,關節疼痛及行走乏力,跛行,MRI的T1WI顯示股骨軟骨下骨低信號,部分專科醫師有時也將其診斷為ONFH,此是不對的,鑒別不難。拍攝雙髖正位及蛙式位X線片示髖臼發育淺,股骨頭包含不良等即可鑒別。

9、 強直性脊柱炎累及雙髖

此病多累及青少年男性,雙髖關節間隙變窄但股骨頭仍呈圓形。此類患者常應用激素治療,即使伴有股骨頭壞死,股骨頭塌陷仍較少見。化驗檢查HLA-B27⊕,X線片示骶髂關節變窄或消失,脊柱強直,因此鑒別不難。

10 、類風濕關節炎

此病多發生於中青年女性,關節間隙變窄在先,繼而出現股骨頭變形,增生。RF(+),常伴有腕、肘、手指變形,功能障礙,因此鑒別也不難。

上述三種病變均為軟骨病變,而ONFH為骨病變,故在病變發生的早、中期臨床表現,X線片、MRI等均有明顯差異,前者出現關節間隙變窄,而後者待股骨頭塌陷晚期才會發生關節間隙變窄。因此只要把概念搞清則鑒別不難。

小結

股骨頭壞死為髖部常見疾病,自MRI應用以後早期診斷變得可能,但髖部有多種疾病類似ONFH,故在作出診斷之前應仔細鑒別,結合臨床,採用多種序列的MRI及多方位的CT掃描,確切診斷是可能的。

確診後應針對不同病因與病理改變進行個體化治療選擇,以提高臨床療效,節省醫療費用,儘可能延緩或避免人工關節置換。

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