重磅｜莫西沙星新適應證獲批 助力盆腔炎優化治療

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「裘佳·莫西沙星新適應證獲批 助力盆腔炎優化治療,[564].醫師報,2018-9-6（15）

盆腔炎症性疾病（PID）是由女性上生殖道炎症引起的一組疾病，包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。PID若未能得到及時、徹底治療，可導致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛、炎症反覆發作，從而嚴重影響女性的生殖健康。

鹽酸莫西沙星片（商品名：拜復樂）於2002年在中國上市，其安全性和有效性得到廣大醫生和患者的一致好評。拜復樂的「輕至中度PID」適應證已在包括原產國德國在內的多個發達國家上市多年，並於今年5月在中國獲批上市。如何能更好地優化PID抗菌治療策略，為更多的醫生和患者提供幫助？

8月5日，「PID優化抗菌治療策略」專家顧問會上，來自全國的9位婦科感染相關領域專家齊聚一堂，就近年來莫西沙星治療PID的研究進展、臨床應用體會，以及新適應證獲批後在臨床中的合理應用建言獻策。清華長庚醫院廖秦平教授擔任本次大會主席。

與會專家合影

專題報告

盆腔炎症性疾病需儘早識別和治療

流行病學 北京大學第一醫院張岱教授介紹，PID是生殖道感染性疾病，為女性常見病，在年輕女性中流行率較高，但我國並無大型的PID流行病學數據。總體來說，PID跟性行為有關，隨著對性的開放、多性伴的產生，PID的發生率增加。數據顯示，全球PID年患病人數達400萬。美國流行病學數據顯示，2013-2014年PID的發病率為4.4%。我國婦科計劃生育科門診調查分析發現，PID佔門診患者的10.1%，在30~40歲發病率較高。

PID感染後最重要的是影響輸卵管功能，導致不孕或異位妊娠的發生。此外還有雙側卵巢膿腫、子宮內膜再生受抑製導致不孕、卵巢功能影響、反覆腹痛等。

病原體

其主要致病原在不同的國家略有差異。義大利主要是沙眼衣原體（佔31%）和淋菌（3%）；美國淋菌、衣原體、生殖支原體的檢出都佔有重要比例，且有26.6%的混合感染。我國40多家醫院開展的PID研究包括了一部分病原微生物的研究顯示，衣原體佔19.9%，淋菌佔11.2%。生殖支原體此前在我國未得到重視，主要因其檢測困難。

沙眼衣原體感染因為沒有急性損傷期，患者發現比較晚，使輸卵管長時間損傷。厭氧菌感染引起的PID易形成盆腔膿腫。

診斷

PID的最低標準是疼痛的癥狀，不管是子宮壓痛、附件壓痛，出現疼痛癥狀，PID的診斷正確性就會大大提高。此外還包括有發熱、子宮頸或陰道膿性分泌物等。最準確的是特異性標準，包括子宮內膜病理、影像學、腹腔鏡檢查等，但從醫患角度出發，我國很少選擇這些診斷手段。

張教授表示，PID臨床診斷的難點是炎症發生部位較深，無法通過直觀手段發現，輕症患者較難診斷。在我國，因各醫院的診斷水準、理念不一，無法早期及時診斷和治療的情況時有發生。

治療

PID混合感染率較高，使用單一抗菌葯很難覆蓋致病微生物，因此多採用廣譜抗菌葯。喹諾酮類藥物是PID臨床治療常用藥，考慮覆蓋淋菌，頭孢類藥物也放在優先考慮的位置。國內外研究均顯示，與氧氟沙星+甲硝唑比較，莫西沙星單葯達到同樣的效果，且不良反應發生率相當，因此作為PID唯一的單葯治療方案。

莫西沙星新適應證審批思路

深圳羅湖醫院張帝開教授參與了莫西沙星治療不伴輸卵管卵巢或盆腔膿腫的輕中度PID新適應證的評審。他表示，審議的焦點主要有四個方面。

焦點一：臨床療效

國外研究方面，2006年和2013年的兩項研究顯示，對PID莫西沙星與氧氟沙星+甲硝唑療效相當；2010年一項多中心研究顯示，莫西沙星單葯與左氧氟沙星的聯合用藥療效相當。

國內的研究顯示，莫西沙星與氧氟沙星聯合治療PID在第4~7 d療效都非常好，28~42 d看到相當的療效。另外在研究中，莫西沙星與氧氟沙星+甲硝唑不良事件率相當。

焦點二：國外的醫學證據是否能用於國內？

可以看到，國內外對於PID的病原學雖存在一些差異，但混合型感染較一致，感染的病原學主要是非典型病原體、厭氧菌和淋菌，有差異的地方是國外的淋菌靠前，我國淋菌靠後。

此外，莫西沙星MIC90和MIC50的數值，明顯低於我們臨床用到抗菌葯的結果。美國、義大利、中國的研究表明，喹諾酮類的耐葯率比常用的大環內酯類要好。對於生殖支原體、厭氧菌也看到，莫西沙星的MIC相對左氧氟沙星或氧氟沙星較低。這些成果為評判莫西沙星對PID的療效提供了循證依據。

焦點三：從藥理學角度評價

莫西沙星是第四代喹諾酮類藥物，有三個地方做了重大的化學結構改變。阿扎雙環結構改變了抗菌活性，增加了對子宮或生殖器官組織的穿透性；甲氧基使其對左氧氟沙星耐葯的病原體有較好的抗菌活性，並增加了對厭氧菌的活性。環丙基增強抗菌活性。莫西沙星是肝腎雙通道代謝，對於腎功能不良患者無需進行更多調整。莫西沙星對厭氧菌有效，無需聯合甲硝唑，且抗菌後效應時間長。

焦點四：抗菌優勢

抗菌葯治療PID有喹諾酮聯合、頭孢聯合、大環內酯類聯合等方案。莫西沙星單用不僅能很好地清除病原體，效果也與其他聯合用藥相當，不良反應率也相當。藥物依從性研究顯示，單用莫西沙星不依從率僅1.2%，聯合用藥不依從率達3.8%。從經濟學角度考慮，莫西沙星單葯比聯合治療，藥品成本更低。

專家討論

熱點一：莫西沙星覆蓋PID多種病原菌 方便有效

專家們對於莫西沙星治療PID的療效予以肯定。廖秦平教授表示，PID是一個混合性感染，應採用抗菌譜廣的藥物，尤其是對於無葯敏試驗的部門，以及難以檢出的生殖支原體的覆蓋，莫西沙星的使用很重要。

重慶醫科大學第二附屬醫院胡麗娜教授介紹，其所在醫院生殖中心對著床不好的患者進行宮內膜檢查發現，PID患病率較高，這類患者在病床連續靜脈使用抗菌葯有難度，因此常用到莫西沙星，患者依從性好，提高了著床成功率，有待進一步研究。

天津中心婦產醫院李淑霞教授表示，從臨床上觀察，莫西沙星治療PID反覆感染和取環後感染的效果明顯。

熱點二：注意不良反應和特殊人群的使用

哈爾濱醫科大學附屬第一醫院鄭建華教授介紹，口服莫西沙星2.5 h後可完全吸收，個別患者有胃腸道反應，建議餐後15 min服用。李淑霞教授表示，心臟和肌腱問題是莫西沙星臨床使用時需注意的問題，應重視病史的詢問。

廖秦平教授表示，生育年齡女性要排除妊娠和備孕的情況。

河北醫科大學第二醫院王惠蘭教授表示，盡量在上午服用莫西沙星，以防對睡眠有影響。

熱點三：強調適應證：輕中度、非膿腫性PID

張岱教授表示，對於口服莫西沙星治療PID應強調輕中度、非膿腫性患者。國外採用腹痛癥狀評分，12分以上考慮靜脈點滴。此外，淋菌感染高風險人群需配以其他抗菌葯。

熱點四：未來研究和臨床推廣方向

鄭建華教授表示，在臨床重度感染時，莫西沙星聯合其他抗菌葯靜脈點滴治療也有很好的療效，值得進一步探索。

北京大學深圳醫院樊尚榮教授表示，莫西沙星治療PID適應證已獲批準，未來希望能做好醫生的規範化用藥培訓工作，也期待在此基礎上開展更多臨床試驗，給臨床應用帶來更多循證醫學指導。

廖秦平教授表示，國外循證醫學可以借鑒，但不同國家和地區有自己的人群特點。未來希望在療效、劑量、患者反應等方面繼續研究，拿出更多國人數據。

《醫師報》9月6日15版

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