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武大中南醫院臨床報告:首批138例新冠肺炎中有4成推測為醫院內感染

美國當地時間2月7日,《美國醫學會雜誌》(JAMA)在線發表了武漢大學中南醫院團隊關於新型冠狀病毒肺炎的論文。這項名為《武漢地區2019新型冠狀病毒肺炎138例住院患者臨床特徵分析》的研究發現,在武漢中南醫院確診的首批138名患者中,有41.3%被認為是在這家醫院內感染的。

這是一項回顧性單中心病例研究,納入患者均在1月1日至1月28日期間確診,最後隨訪日期為2月3日。

CNN新聞稱,迄今為止,這份報告是關於新型冠狀病毒肺炎最全面的論文之一,也是統計數量最大的病例研究論文,有助於解釋這種疾病是如何發展、傳播。

對此,紅星新聞對該篇論文進行了梳理,著重闡述這138名患者的流行病學特徵、臨床特徵及治療情況

【研究對象和重要結論】

本次研究的對象為1月1日到28日,武漢中南醫院收治的138例確診為新型冠狀病毒肺炎的患者,平均年齡為56歲,整體跨度為22歲至92歲之間,男性75人,佔54.3%。

在這批病患中,有40位是醫護人員,17位是原有的住院患者,因此推斷出現了醫院內的傳播,感染比例達57/138,即41.3%

截至2月3日,26%的患者曾轉移至重症監護病房,危症率為26%;共47例患者(34.1%)出院,出院患者平均住院時間10天;6例患者死亡,死亡率4.3%,其余患者仍在住院治療。

【患者症狀】

常見的症狀包括發燒(136例,98.6%)、疲勞(96例,69.6%)和乾咳(82例,59.4%)。淋巴細胞減少(97例,70.3%),凝血酶原時間延長(80例,58%),乳酸脫氫酶升高(55例,39.9%)。CT掃描結果顯示,所有患者肺部均有雙側斑片狀陰影或毛玻璃樣陰影。

10.1%的患者最初並沒有常見症狀,如咳嗽、發燒等等,而是先出現腹瀉和惡心。其他不常見的症狀包括頭痛、頭暈、腹痛、腹瀉、惡心和嘔吐。

值得關注的是,一些患者起初表現為輕度或中度症狀,然後病情在幾天甚至一周後出現惡化。

【患者臨床特徵】

從首次出現症狀到呼吸急促的平均時間為5天,住院治療平均時間為7天,稱出現ARDS(呼吸窘迫綜合征)的平均時間為8天。據《紐約時報》報導,專家們指出,這種模式意味著必須對患者進行仔細監測,而不能想當然地認為那些早期表現良好的人已經脫離了危險。

▲33位具有完整臨床過程的患者的數據。橘色曲線為死亡患者指標記錄,黑色曲線為存活指標,橫坐標數據為疾病發生天數。圖據JAMA

其中,有36名轉入ICU的危重症患者,危重症率為26%。轉移原因包括出現急性呼吸窘迫綜合征(22人,61.1%),心律不齊(16人,44.4%),休克(11人,30.6%)。

入住ICU的36人中最終有6人死亡,意味著這批患者的病死率為4.3%。進入ICU的存活患者,9人出院回家,10人病情平穩後轉出ICU,還有11人仍在ICU。截至2月3日,共47名患者(34.1%)出院,已出院患者住院平均天數為10天

與未接受ICU護理的患者(平均年齡51歲)相比,需要ICU護理的患者明顯年齡偏大(平均年齡66歲),且更可能有潛在並存疾病,包括高血壓、糖尿病、心血管疾病和腦血管疾病。與非ICU患者相比,入住ICU的患者更有可能出現咽痛、呼吸困難、頭暈、腹痛和厭食。大多數患者需要氧氣療法,而少數患者需要有創通氣甚至體外膜氧合。

進入ICU的患者與未入ICU的患者之間,心率、呼吸頻率和平均動脈壓沒有差異。但在實驗室檢查結果上,進入ICU的患者與未入ICU的患者存在許多差異,包括白細胞和中性粒細胞計數較高,以及D-二聚體,肌酸激酶和肌酸水準較高。

論文分析指出,在住院期間,大多數患者出現明顯的淋巴細胞計數下降,並且隨著時間的推移,最終死亡的患者淋巴細胞計數下降更為嚴重。除此之外,中性粒細胞和白細胞在死亡患者當中總體數值更高。同時,隨著病情的進展和臨床狀況的惡化,最終死亡的患者在病情後期會發生血尿素氮和肌酐快速上升的情況。

針對上述數據,論文進行了死因推測:中性粒細胞增多可能與病毒入侵引起的細胞因子風暴有關,凝血激活可能與持續的炎症反應有關,急性腎損傷可能與病毒、缺氧和休克的直接影響有關。以上三種病理機制可能與新型冠狀病毒肺炎患者的死亡有關

論文補充說明,這些實驗室檢查異常與以前在中東呼吸綜合征(MERS-CoV)和非典(SARS-CoV)感染患者中觀察到的異常相似。

【推測與醫院有關的傳播和感染】

在138例患者中,有57例(41.3%)被認為已在醫院感染,包括17例(12.3%)因其他原因住院的患者,以及40名醫護人員(29%)。

在住院患者中,有7名來自外科,5名來自內科,5名來自腫瘤科。受感染的醫護工作者中,31人(77.5%)在普通病房工作,7人(17.5%)在急診科工作,在ICU工作的2人(5%)。在這項研究中,有一名患者出現了腹部症狀,並被送至外科。據推測,外科部門有10多名醫護人員已被該患者感染。

研究還推測,發生了患者間的傳播,至少有4名同一病房中的住院患者同樣被這名患者感染,所有患者均表現出非典型的腹部症狀。4名患者中的1名出現發熱,並在住院期間被確認為新型冠狀病毒感染,隨後該病人被隔離。此後,同一病房中的其他3例患者發燒,出現腹部症狀,並被診斷。

這項研究中的數據表明,可能已經發生了新型冠狀病毒的快速人際傳播。主要原因是根據先前的研究估計基本生殖數(R0)得出的。

【討論】

與未入住重症監護病房的患者相比,入住重症監護病房的患者年齡更大,並存疾病更多。這表明年齡和合並症可能是不良結局的危險因素。

但是,ICU患者和非ICU患者之間男女比例沒有差異。這些數據與最近的報告(1月29日發表於《柳葉刀》的《中國武漢2019新型冠狀病毒肺炎99個病例的流行病學特徵和臨床表現:描述性研究》)不同,後者顯示新型冠狀病毒感染更可能影響男性。可能的解釋是,上一份報告中患者的感染與華南海鮮批發市場相關的暴露有關,並且大多數受影響的患者是男性工人。

此外,這篇論文指出,除了支持治療外,暫時沒有具體的治療建議。此外,也暫時沒有有效的抗病毒藥物,這批患者大部分接受了抗病毒治療(124人使用了奧司他韋)以及抗生素治療(莫西氟沙辛,89人;頭孢菌素,34人;阿奇霉素,25人),研究者得以觀察這些藥物是否起效,結論是:沒有顯示有效作用。

這項研究存在幾個局限性。首先,使用呼吸道標本通過RT-PCR方法診斷新冠肺炎。未獲得患者血清以評估病毒血症。病毒載量是與冠狀病毒感染的疾病嚴重程度相關的潛在有用標誌物,應在新冠肺炎中加以確定。

其次,醫院相關的傳播/感染還不能得到確切證實,但根據接觸被感染患者的時間和方式以及感染的後續發展情況,對其進行了猜測和推斷。

第三,在這138例病例中,大多數患者在論文投稿時仍在住院。因此,很難評估不良預後的危險因素,需要繼續觀察該病的自然病史。

紅星新聞記者 王雅林 徐緩 綜合報導

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