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系統性紅斑狼瘡患者為什麼也會骨痛?

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系統性紅斑狼瘡可以累及骨骼肌肉系統,出現關節炎、關節痛。

編譯|蘭蕙

校對未雨綢繆

來源|醫學界風濕免疫頻道

系統性紅斑狼瘡(SLE)是慢性自身免疫性疾病,可導致多系統損害,其中包括肌肉關節損傷。95%的SLE患者存在關節痛和關節炎;18%患者存在骨質疏鬆症;49%患者有骨量減少。

狼瘡關節炎VS類風濕關節炎

SLE關節炎、關節痛容易被誤認為類風濕關節炎,二者有類似之處卻又有明顯的不同(見表1)。


①SLE關節炎和類風濕關節炎一樣,多是對稱性、多關節受累,以膝、腕及手指小關節多見,特別是近端指間關節(PIP),肩、肘、髖、踝關節、骶髂關節、頸椎受累少見。但SLE關節炎疼痛可表現為遊走性。單關節炎不常見,一旦出現,需警惕感染。

另外需要指出的是,關節疼痛不如關節腫脹客觀,部分患者疼痛敏感性增加,可能難以評估壓痛,要警惕合併纖維肌痛的可能。

②SLE關節炎晨僵現象時間較短,一般持續數分鐘,而類風濕關節炎晨僵可大於1小時。

③一般來講,SLE關節炎為非侵蝕性的,不導致關節畸形。關節影像學顯示,SLE關節炎以滑膜增生、關節積液為主,侵蝕性改變少見。抗CCP抗體陽性者,多提示關節侵蝕性改變,此類患者可診斷為Rhupus綜合征(系統性紅斑狼瘡重疊類風濕關節炎)。

SLE患者滑膜積液炎症程度低,類似於滲出液,在滑液中可觀察到抗核抗體(ANA)和紅斑狼瘡細胞(LE)。

④臨床上15%-50%的SLE關節炎可出現類似於類風濕關節炎的關節畸形(屈曲畸形、天鵝頸畸形、尺側偏斜等)。手部畸形往往發生在病史時間長,接受糖皮質激素治療的患者中,多伴有抗Ro和/或抗La抗體陽性。

與RA不同的是,SLE瘡關節炎的關節畸形是可複位性的,因其關節畸形是由於鬆弛的關節囊,肌腱和韌帶病變導致的。SLE患者的手部畸形類似於Jaccoud關節炎(急性風濕熱的慢性非侵襲性的變形性關節炎)。

SLE關節炎如何治療?

伴有關節炎和關節痛的SLE患者的藥物治療往往是在抗瘧葯(羥氯喹)的基礎上加用鎮痛藥物等對症治療,當SLE活動期或關節炎癥狀較重,可能需要適當應用小劑量激素治療。持續性的關節炎需要加強抗風濕疾病治療,額外使用免疫抑製劑或抗風濕藥物(DMARDs)。必要時關節疼痛需與纖維肌痛綜合征相鑒別。

①排除禁忌證後予羥氯喹200-400mg/d,為了避免視網膜毒性羥氯喹劑量不超過5mg/kg,控制SLE同時也能改善關節癥狀。

②排除禁忌證後予非甾體類抗炎葯(NSAIDs)緩解關節炎疼痛癥狀。

③若使用羥氯喹後關節炎的癥狀仍然沒有緩解,可以加用糖皮質激素。根據臨床經驗,起始劑量為強的松5-20mg/d,視關節炎的嚴重程度而定,緩解癥狀的情況下爭取用最小的劑量。只針對關節炎治療時,若激素使用療程超過2-4周仍未控制,需要考慮增加免疫抑製劑或抗風濕藥物(羥氯喹)緩解癥狀,逐步減少糖皮質激素用量。

對於難治的頑固性關節炎,建議增加甲氨蝶呤。研究顯示甲氨喋呤與平均劑量的糖皮質激素一樣可顯著改善SLE疾病活動,但需密切監測甲氨喋呤副作用。若患者無法忍受甲氨喋呤副作用,可在無禁忌證的情況下換用來氟米特。甲氨蝶呤治療關節炎關節痛3-6個月之後仍無緩解,可更換硫唑嘌呤。

⑤腫瘤壞死因子-α抑製劑會引起抗核抗體(ANA)、抗dsDNA抗體升高,通常不用於SLE相關的關節炎治療。

⑥全身關節置換術在SLE患者中很少見。 在英國一組500例SLE患者隨訪中發現,關節炎存在於94%的患者,但僅有4%(19例)在1978年至2008年間接受了至少一次的關節置換。 關節置換術多是用於發現骨壞死或重疊有類風濕關節炎的患者。 來自美國大型住院資料庫的數據分析表明,SLE患者聯合關節置換術後術後死亡風險增加。

如何避免骨質疏鬆?

關節炎確實影響SLE患者日常生活,但是還有一個「元兇」沒被挖掘出來。SLE患者通常需要避免日曬,也不可避免的使用糖皮質激素治療,研究發現18%患者存在骨質疏鬆症,49%存在骨量減少。文獻中指出SLE患者25 -羥維生素D水準低下(小於50 μmol/L),存在骨小梁丟失;有些患者本身沒有癥狀,直到發生骨折。

提升SLE患者生活品質,從強健骨骼開始。

①改善生活狀態(戒煙、限酒,維持適當的負重鍛煉);

②避免糖皮質激素長時間大劑量應用;

③補充鈣和維生素D;

④雷洛昔芬(60mg/d)可用於絕經後婦女骨質疏鬆的防治。但是選擇性雌激素受體調節劑雌激素和雷洛昔芬,不能用於其他有深靜脈血栓風險的女性患者,尤其是合併抗磷脂綜合征患者。對於SLE合併冠心病風險的患者,建議使用二膦酸鹽代替雷洛昔芬。

參考文獻:

https://www.uptodate.com/contents/musculoskeletal-manifestations-of-systemic-lupus-erythematosus?source=see_link

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