小兒吸入麻醉誘導專家指導意見（2017版）

上官王寧，王英偉，王炫，尹寧，左雲霞（負責人/共同執筆人），葉茂，朱波，李師陽，李軍，李麗偉，李超，連慶泉，宋興榮，張馬忠，張建敏，張溪英，周期，趙平（共同執筆人），胡智勇，薑麗華

吸入麻醉誘導是常用的小兒麻醉誘導方法，具有起效快、較平穩、無痛苦及易被接受等優點。目前常用的吸入麻醉藥物有七氟烷、地氟烷、氧化亞氮等，其中最適於小兒吸入誘導的是七氟烷和氧化亞氮。由於小兒的生理和心理發育尚不成熟，與成人相比對麻醉誘導過程更為敏感。粗暴的麻醉誘導可能造成小兒術後行為異常、睡眠障礙甚至終身的面罩恐懼症。因此，麻醉科醫師應該高度重視小兒麻醉誘導技術和技巧，根據小兒年齡和合作程度等採取靈活措施。為了幫助廣大麻醉科醫師快速掌握此技術，中華醫學會麻醉學分會兒科麻醉學組專家經反覆討論，提出以下小兒吸入麻醉誘導專家指導意見。

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1.病史 儘管患兒的病史一般不複雜，但小兒生理儲備功能低下，病情變化快。麻醉科醫師既要了解外科手術相關疾病，還需全面了解各系統功能狀況、並存疾病或多發畸形、既往疾病和麻醉手術史、出生狀況、過敏史和家族麻醉手術史。尤其應關注小兒是否存在哮喘、肺炎及近期上呼吸道感染病史。極個別小兒可能有先天性喉喘鳴、先天性喉發育不良或先天性氣管軟化症等病史，此類小兒在麻醉誘導期間可能發生嚴重吸氣性呼吸困難。大量胸腔積液、胸腔佔位、膈疝等胸內壓增加的小兒，在自主呼吸抑製後可能發生嚴重通氣困難，麻醉誘導時需考慮保留自主呼吸。

2.體格檢查 體格檢查應該全面，同時著重於檢查重要系統，尤其是呼吸系統的檢查（是否存在解剖畸形、上呼吸道感染的表徵、扁桃體大小等），應仔細聽診心肺，如兩肺是否有乾濕性囉音，心臟是否有雜音等。尚需注意患兒有無腹脹、胃排空障礙和胃食管反流等增加反流誤吸的危險因素。

3.實驗室及特殊檢查 一般ASA I、II級患兒，如行短小手術，不需特殊檢查；如行較大手術或者合併有呼吸、循環、中樞神經系統、肝腎、內分泌等系統疾病的ASAIII級及以上患兒，應做相應的實驗室及特殊檢查。

1.基本情況核對 包括患兒姓名、性別、年齡、體重、外科手術名稱和手術部位，手術、麻醉知情同意書是否已簽署。確保在正確的小兒身上實施監護人同意的正確手術或操作。

2.禁食時間核查 按照禁清流質2h、母乳4h、牛奶配方奶和澱粉類固體食物6h、油炸脂肪及肉類食物大於8h（即2-4-6-8法則）執行。目前，各種因素使小兒術前禁食時間普遍過長，容易造成脫水、低血糖等，值得重視。同時，應評估小兒反流誤吸的風險。

3.小兒呼吸道評估 評估是否潛在通氣困難和插管困難。

4.預測手術出血量 根據預測出血量多少，準備建立合適的靜脈通道並備血。

1.麻醉機 見附件一。

2.監護儀 監測心電圖（心率與心律等）、無創血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、體溫，條件允許下監測呼氣末麻醉氣體濃度。其中，以適合小兒且功能狀態完好的SpO2探頭的準備尤為重要。必要時準備其它監測如有創血壓、中心靜脈壓等。

3.吸引設備 合適的小兒吸痰管並檢查吸引力。

4.保暖設施 小兒（尤其是嬰幼兒）入手術室前應準備適當的保暖設施，包括適當的室溫，保證各種保溫裝置（如加熱燈、電毯、暖風機等）處於良好的功能狀態。

5.氣道管理相關器具 無論計劃採取何種麻醉方式，必需按氣管插管全身麻醉準備合適的面罩、口咽通氣道或鼻咽通氣道、喉鏡、氣管導管、喉罩、插管管芯等。

6.搶救藥品和麻醉藥品 建議常規準備腎上腺素、阿托品和琥珀膽鹼並按常用濃度稀釋。麻醉藥品包括擬用的吸入麻醉藥、鎮靜葯、麻醉性鎮痛葯和肌松葯。

7.麻醉科醫師 小兒生理儲備功能差，病情變化快，小兒麻醉的責任醫師建議是掌握了小兒麻醉技術並且從事麻醉工作至少3年的執業醫師。

8.手術室環境 可以在手術室門口準備一些玩具，最好有供小兒玩耍的場地和器材。在手術室過道、誘導室和復甦室裡擺放、張貼和懸掛一些小動物的卡通圖片和小玩具等，使小兒感到溫暖、親切。手術間裡可以播放一些兒童歌曲和音樂。

02 小兒吸入麻醉誘導的常用方法 （一） 誘導準備

1.麻醉前用藥 麻醉誘導前10～20 min口服含咪達唑侖0.25～0.5mg/kg的糖漿，最大推薦劑量為10mg。不合作的大齡兒童可在糖漿中加入3mg/kg 氯胺酮加強鎮靜效果。抗膽鹼能藥物一般不作為常規使用，但術中如果採用氯胺酮麻醉在建立靜脈通道後給予阿托品10～20 μg/kg。直腸給葯的優點和口服相似，常應用於不願或不會服藥的小兒。不推薦採用肌肉注射的給藥方法給予麻醉前用藥。

2.誘導地點 可以在專門的麻醉誘導室或在手術室。家長參與麻醉誘導過程的利與弊尚存在爭議。

3.建立基本生命體征監測 心率與心律、SpO2和血壓。如果小兒不合作，可採用由家長或者醫護人員坐位懷抱孩子誘導的方法。誘導前可以隻監測SpO2，入睡後立即實施心電圖和血壓監測。

4.準備靜脈點滴系統和穿刺針，並在吸入麻醉誘導小兒入睡後立即開放外周靜脈。

5.吸入麻醉誘導藥物 推薦採用麻醉效能強、血氣分配係數低、無刺激性氣味的七氟烷。地氟烷儘管血氣分配係數低，誘導和甦醒更快，但因存在強烈的氣道刺激性而不用於吸入麻醉誘導。異氟烷血氣分配係數相對高且氣道刺激性強，不適合用做吸入誘導。氧化亞氮麻醉效能低，只能作為輔助麻醉誘導藥物。

小兒吸入麻醉誘導方法主要有三種，即潮氣量法、肺活量法和濃度遞增誘導法。潮氣量法和肺活量法為了加快誘導速度，都需要事先用高濃度七氟烷預充呼吸迴路。

1. 呼吸迴路預充具體操作步驟如下：

（1）麻醉機設定於手控模式，關閉新鮮氣流。

（2）排空手控呼吸囊。

（3）關閉逸氣閥。

（4）封閉呼吸迴路輸出口。

（5）將裝有七氟烷的揮發罐調至6%～8%（建議新生兒用2%～3%），新鮮氣流量3～6L/min。

（6）待呼吸囊充盈時，暫時開放逸氣閥，擠癟呼吸囊；設定逸氣閥為20cmH2O，待呼吸囊再度充盈時，迴路中七氟烷濃度將得到明顯地提升。

（7）放開呼吸迴路開口，輕輕擠壓呼吸囊，讓螺紋管吸入充滿高濃度的七氟烷。然後立即接面罩開始誘導。

2. 潮氣量法誘導 本方法適合於所有年齡的小兒，尤其適用於嬰幼兒和不合作的學齡前兒童，是小兒吸入麻醉誘導最常用方法。

（1）七氟烷的揮發罐調至6%～8%（建議新生兒用2%～3%），新鮮氣流量3～6L/min，預充迴路後，將迴路輸出口連接合適的面罩（下至頦部上達鼻樑），蓋於小兒口鼻處。

（2）小兒通過密閉面罩平靜呼吸。不合作小兒注意固定其頭部，儘力避免用力托下頜造成疼痛刺激，誘發躁動。

（3）小兒意識消失後，將七氟烷的揮發罐調至3%～4%（新生兒調至1%～2%），以便維持自主呼吸，必要時輔助呼吸。適當降低新鮮氣流至1～2L/min, 避免麻醉過深和減少麻醉藥浪費和汙染。

（4）調整逸氣閥，避免呼吸囊過度充盈。

（5）建立靜脈通路，輔助其它鎮靜鎮痛藥物和/或肌肉鬆弛藥物完成喉罩放置或者氣管插管。

3.肺活量法誘導 適合於合作的小兒（一般大於6歲）。

（1）在手術前一天訪視小兒或麻醉誘導前訓練小兒深呼氣、深吸氣、屏氣和呼氣。

（2）七氟烷的揮發罐調至6%～8%，新鮮氣流量3～6L/min，預充迴路。

（3）讓小兒用力呼出肺內殘餘氣體後，將面罩蓋於小兒口鼻處並密閉之，囑咐其用力吸氣並屏氣，當小兒最大程度屏氣後再呼氣，可能此時小兒意識已經消失。否則，令小兒再深吸氣、屏氣和呼氣，絕大多數小兒在兩次呼吸循環後意識消失。

（4）小兒意識消失後，將七氟烷的揮發罐濃度調至3%～4%，新鮮氣流調整至1～2L/min。維持自主呼吸，必要時輔助呼吸。

（5）建立靜脈通路，輔助其它鎮靜鎮痛藥物和（或）肌松藥物完成喉罩安放或氣管插管。

4.濃度遞增法誘導 適於合作及危重小兒。

（1）麻醉機為手動模式，置逸氣閥於開放位，新鮮氣流3～6L/min。

（2）開啟七氟烷揮發罐，起始刻度為0.5%，小兒每呼吸3次後增加吸入濃度0.5%（如果希望加快速度每次可增加1%～1.5%），直至達到6%。

（3）如果在遞增法誘導期間，小兒躁動明顯，可立即將吸入濃度提高到6%～8%，新鮮氣流量增至5～6L/min（改為潮氣量法）。

（4）小兒意識消失後，立即將七氟烷的揮發罐調至3%～4%，新鮮氣流調整至1～2L/min。維持自主呼吸，必要時輔助呼吸。

（5）建立靜脈通路，輔助其它鎮靜鎮痛藥物和/或肌肉鬆弛藥物完成喉罩安放或者氣管插管。

5.小兒吸入誘導時的常用輔助方法

（1）1～3歲的幼兒常常不合作，誘導期可以分散小兒的注意力，如鼓勵小兒吹皮球等。麻醉誘導前讓小兒玩面罩，或通過面罩連接的呼吸囊練習吹皮球可減少小兒對面罩的恐懼感。使用芳香面罩或在面罩上塗上香精或無色香味唇膏可以增加小兒對面罩的接受度。

（2）如小兒不願意躺在手術床上，麻醉科醫師（或家長）可懷抱小兒進行吸入誘導。方法是：讓小兒坐在麻醉者（或家長）的大腿上，一側手臂置於麻醉者（或家長）身後（避免小兒手抓面罩），家長或麻醉科醫師持面罩緊貼小兒口鼻部實施麻醉誘導。

（3）如小兒拒絕接受面罩（可能這些小兒對面罩有恐懼感戓曾經有過吸入麻醉的不良記憶），可將雙手在面罩周圍圍成「杯狀」罩於小兒口鼻部，使小兒口鼻前形成較高濃度的吸入麻醉藥，而面罩不直接接觸小兒皮膚。也可不用面罩而以手握住環路中的彎接頭，手握成杯狀代替面罩。

（4）如誘導前小兒已經處於睡眠狀態，儘可能避免面罩觸碰小兒。即將面罩慢慢接近小兒口鼻處，吸入氧化亞氮+氧氣，再輕輕地扣上面罩。吸氧化亞氮約1～2 min後開始複合吸入七氟烷漸升至合適濃度為止。一般不直接採用高濃度七氟烷吸入，以避免小兒因高濃度七氟烷刺激而醒過來。

1.誘導期間如果呼吸囊不夠充盈，可增加新鮮氣流量或者調整逸氣開關，不要按快充氧開關。因為快充氧不經過揮發罐，將會稀釋迴路中七氟烷的濃度。

2.操作者持面罩和托下頜動作輕柔，用力托下頜會增加小兒躁動。

3.誘導期間輔以50%～70%氧化亞氮，可加速麻醉誘導。在預充迴路時就用氧化亞氮與氧氣混合氣預充。在應用濃度遞增法誘導時，可以預先讓小兒吸入氧化亞氮與氧氣混合氣，待小兒安靜後再慢慢加入七氟烷。

4.單純使用七氟烷誘導，在麻醉深度較淺時氣管插管，易誘發喉痙攣，建議輔助其它靜脈藥物完成。

5.吸入麻醉誘導期間，如果小兒出現明顯三凹征，多為上呼吸道梗阻，雙手托下頜並使小兒張口，改善不明顯時可置入口咽通氣道；如果上呼吸道梗阻非常嚴重，應懷疑小兒有呼吸道問題如先天性喉喘鳴、先天性喉發育不良、先天性氣管軟化症及扁桃體肥大等，此種情況的處理是立即減淺麻醉（關閉揮發罐，排空呼吸囊，增加新鮮氣流），仔細詢問病史，再重新決定麻醉方案。吸入麻醉誘導也可能誘發喉痙攣，如果靜脈通道已經建立可靜脈推注丙泊酚1mg/kg。如果沒有建立可增加七氟烷吸入濃度，必要時肌肉注射琥珀膽鹼2～4mg/kg。

6.小兒吸入麻醉誘導早期可能出現心率加快和血壓升高，一般持續時間很短。誘導期間低血壓罕見，但術前明顯血容量不足或並存循環功能障礙的小兒可能發生，尤其是早產新生兒，必要時降低吸入濃度並使用血管活性藥物。

7.切記高濃度吸入誘導時，在小兒入睡後立即降低七氟烷吸入濃度。如果忘記調整，高濃度七氟烷可能導致嚴重循環抑製，甚至心搏驟停。

附件一：麻醉機準備和檢查程式

1. 開啟麻醉機電源，應有低氧壓報警。開啟中心氧氣或者氧氣鋼瓶壓力表，低氧壓報警消失。

2. 檢查氧氣流量表。旋鈕開至最大時，氧氣流量應能大於10L/min，旋鈕關至最小時氧氣流量應大於150ml/min。確認氧氣-氧化亞氮的聯動裝置工作正常。

3. 檢查快衝氧是否工作。

4. 檢查鈉石灰罐。如發現鈉石灰失效（變為紫色或蘭色）應及時更換。

5. 檢查吸入麻醉藥揮發罐，確保在全程手術過程中，觀察窗中液面應不低於標示的最低限，以保證準確的吸入麻醉藥輸出濃度。

6. 連接螺紋管和呼吸囊。手堵螺紋管出口，將氧氣流量關至最小，然後快充氧將壓力增加至40cmH2O，此時應有連續高壓報警，同時在15秒內壓力應仍高於30cmH2O，證明機器無漏氣。

7. 開放螺紋管出口，開動呼吸機，風箱上下空打，麻醉機應有離線報警。

8. 手堵螺紋管出口，用快充氧將呼吸囊充氣，檢查手控通氣是否有效。

9. 選定通氣模式：容量控制或壓力控制。如使用容量控制通氣模式，設定潮氣量、呼吸頻率和吸/呼比；如使用壓力通氣模式，一般將壓力先設定為15cmH2O，呼吸頻率20次/分，然後根據實際通氣量和呼氣末CO2進行參數調整。

10. 根據小兒具體情況設定潮氣量、每分鐘通氣量、氣道壓報警上下限（一般為預定目標值的±30%，如潮氣量為200ml，呼吸頻率為16次/分時，潮氣量報警下限定為140ml，上限為260ml，呼吸分鐘通氣量報警下限2.5L，上限為3.8L）。

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