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當「孕婦」與「橋本」相遇,會擦出怎樣的「火花」?

作者:王建華 主任醫師

部門:山東省濟南醫院糖尿病診療中心

本文為作者授權醫脈通發布,未經允許請勿轉載。

導讀

近年來,橋本甲狀腺炎的發病率似有逐年升高的趨勢。本病多見於30~50歲的育齡期婦女,隨著國家二胎政策的放開,臨床上孕婦合併橋本甲狀腺炎的情況非常多見,後者對母嬰是否會帶來不良影響?患者應當注意什麼?這些無疑是準媽媽們非常關心的問題。內分泌醫生也會遇到相關的諮詢。

1.「橋本甲狀腺炎」是怎麼一回事?

「橋本甲狀腺炎」又稱「慢性淋巴細胞性甲狀腺炎」,是甲狀腺的一種自身免疫性炎症,1912年由日本九州大學Hashimoto(橋本)教授首先發現並報導,故此得名。這是臨床很常見的一種甲狀腺疾病,也是導致甲狀腺功能減退(甲減)最主要的病因。

本病起病緩慢,患者主要表現為甲狀腺瀰漫性、對稱性腫大以及甲狀腺自身抗體(主要指TPOAb、TGAb)顯著升高,早期甲功正常或有一過性甲狀腺毒症,晚期往往會發展為「亞臨床甲減」或「臨床甲減」。

2.「橋本甲狀腺炎」對妊娠期婦女有何影響?

根據甲功情況,橋本氏甲狀腺炎可分為以下三種類型:1)臨床甲減:即FT3、FT4降低,TSH升高。2)亞臨床甲減:即FT3、FT4正常,TSH升高。3)甲功正常,單純甲狀腺自身抗體陽性。

下面,我們就分別看看以上三種情況對孕婦究竟有哪些影響?我們知道,胎兒的腦發育依賴於足夠的甲狀腺激素,妊娠期甲狀腺功能減退(包括「臨床甲減」和「亞臨床甲減」)可能會導致胎兒智力低下、認知功能減退以及自閉症的發生,同時,還會增加孕婦流產、早產、死胎、妊高症和先兆子癇的發生風險。因此,不管是「臨床甲減」還是「亞臨床甲減」,都需要積極處理,這早已成為大家的臨床共識。

那麼,「單純甲狀腺自身抗體陽性」對孕婦有沒有影響呢?新近國內外多項隨機對照研究證實:甲功正常、單純甲狀腺自身抗體陽性的婦女,其TSH水準隨著妊娠進展而逐漸升高,在妊娠第12周平均增高1.7~3.5mIU/L。這說明在妊娠期對甲狀腺激素需求增加的情況下,由於患者的甲狀腺濾泡受到自身免疫的攻擊破壞,這些孕婦的甲功可由孕前的正常狀態進展到「亞臨床甲減(FT3、FT4正常,TSH>4.0mIU/L)」或者「臨床甲減」,從而使得流產、死胎、早產和胎兒發育異常等不良妊娠結局的風險增加。另據觀察,隨著分娩後免疫耐受的解除,患者甲狀腺自身抗體(TPOAb、TGAb)可出現反跳性增高,孕婦「產後甲狀腺炎」的發生率明顯增加(可達50%)。故目前認為,單純甲狀腺自身抗體陽性是導致不良妊娠結局的獨立危險因素,對母嬰同樣具有潛在的危害,同樣要引起臨床高度重視。

3. 橋本甲狀腺炎患者應如何備孕?

儘管「橋本甲狀腺炎」對妊娠會產生不良影響,但這並非是妊娠的禁忌證。只要在孕前將患者甲功調整到妊娠期特定正常範圍以內,同樣可以懷孕。因此,做好產前檢查及孕期監測至關重要。

(1)懷孕前:應化驗甲功及甲狀腺自身抗體,如果TSH>2.5mIU/L,則須補充左旋甲狀腺素片(優甲樂),將TSH控制在0.4~2.5mIU/L後,再計劃懷孕。

(2)妊娠期:甲狀腺素需要量通常要增加20%~30%,每4周複查甲狀腺功能,根據TSH調整藥量,盡量將TSH控制在2.5mIU/L以內。

(3)產後:藥量恢復到孕前水準,產後6周複查甲功,根據檢查結果調整藥量或停葯。

需要說明的是,甲狀腺素對於胎兒是安全的,不會有致畸、流產等風險,可以放心服用。

4. 單純甲狀腺自身抗體陽性的孕婦該怎辦?

目前針對甲狀腺自身抗體升高尚無有效的治療手段,包括硒製劑以及中成藥(如冬蟲夏草製劑等)效果均不肯定,因此指南也沒做推薦。事實上,讓甲狀腺自身抗體轉陰目前很難做到,而且也不作為臨床治療的目標,調整並維持甲功正常才是臨床治療的目的。

根據美國甲狀腺學會(ATA)《2017年妊娠期及產後甲狀腺疾病診治指南》:TPO-Ab陽性的孕婦,當TSH大於妊娠特異性的參考範圍上限(通常是4mIU/L)時,推薦補充甲狀腺素。當TSH>2.5mIU/L,但是小於妊娠特異性的參考範圍上限(4mIU/L)時,可以酌情補充甲狀腺素,將TSH控制在指南的建議範圍(妊娠早期為0.1~2.5 mIU/L,中期0.2~3mIU/L,晚期0.3~3 mIU/L);至少每4周內監測1次甲狀腺功能。

需要警惕的是,對於孕前甲功正常、單純甲狀腺自身抗體(如TPOAb)陽性的孕婦,由於孕期機體免疫狀態的改變,以及胎兒對母體甲狀腺激素的需求增加,患者可能會進展為「亞臨床甲減」或「臨床甲減」。因此,對於單純甲狀腺自身抗體陽性(甲功正常)的孕婦,無論是在懷孕期間還是產後,都要定期複查甲功。一旦發現甲減,立即給予左旋甲狀腺素片(優甲樂)治療,以免胎兒因缺乏甲狀腺激素而影響神經發育。

小結

綜上所述,橋本甲狀腺炎可能增加不良妊娠結局的發生風險,所以育齡期婦女在孕前及孕早期就應該做好甲狀腺功能篩查,如發現甲功異常,應及時就診,在專科醫生的指導下,接受必要的乾預治療。


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