近期大規模人群研究發現，甘油三酯（TG）水準與動脈粥樣硬化（AS）發生明顯相關。對於動脈粥樣硬化患者的高甘油三酯血症（HTG），應該如何管理呢？5月初，由中華醫學會心血管病學分會預防學組聯合相關領域專家制定的《動脈粥樣硬化患者甘油三酯升高的管理中國專家共識》發布，回顧了TG與動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）相關性的臨床證據，並提出了AS患者HTG的管理建議。
表1 HTG嚴重程度分層
01
非藥物控制
（1）限制糖的攝入量
大多數糖，尤其是果糖可刺激肝臟合成脂肪和遊離脂肪酸，TG在肝臟積累，最終導致極低密度脂蛋白含量增加，將致使血漿TG水準輕度至中度範圍增加（1.1～5.6 mmol/L）。
果糖，一半來自蔗糖（白糖或紅糖），其餘更有高果糖玉米糖漿、蜂蜜、水果汁、龍舌蘭等，因此限制此類物質攝入將有效降低TG含量。
非糖的碳水化合物（澱粉）有弱升TG水準作用，如果限制了總碳水化合物攝入，則TG水準可以稍微降低。
（2）增加膳食纖維的攝入量
膳食纖維可適量降低由糖和其他碳水化合物所導致的TG水準升高。
（3）限制脂肪的攝入量
飲食中的脂肪增加乳糜微粒的合成，當TG水準超過800 mg/dL時，限制食物中的脂肪是降低TG最有效的方式。
飽和脂肪酸相對於不飽和脂肪酸，更易導致HTG。魚類脂肪含有ω-3等將對降低TG水準有一定影響。
（4）適量增加運動
增加運動將降低TG水準，可能是由於肌肉將TG作為能量分解，調節血糖和胰島素的代謝，並降低肝臟TG和遊離脂肪酸儲備含量。
（5）鼓勵減肥
無論是降低總熱量攝入還是增加活動消耗卡路裡等方式，均可降低TG水準。
（6）限制酒精攝入
無論任何程度的乙醇攝入將增加TG水準，有研究表明每周2次以上飲酒者，HTG的風險將明顯增加。煙草和大麻也可以輕微增加TG含量，但不具有明顯臨床意義。
02控制產生高脂血症的其他因素
（1）治療糖尿病
不論1型還是2型糖尿病，都將會通過胰島素抵抗及血糖增加導致高脂血症發生。控制血糖，治療糖尿病對於治療HTG有顯著療效。
（2）降低胰島素抵抗
減少熱量攝入、增加體力活動、減肥等都將降低胰島素抵抗。通過藥物治療糖尿病，減少胰島素抵抗（如噻唑或雙胍類），同時可產生額外的降血脂作用。
（3）治療甲狀腺功能減退症
所有HTG患者應檢測血清促甲狀腺激素（TSH）的水準。如果TSH水準升高時，左甲狀腺素使用可降低TG水準。
（4）改善腎功能
對於腎功能不全的患者應該積極給予適當藥物治療，通過改善腎功能、減少蛋白尿可降低TG水準。
（5）避免應用升高TG的藥物
下列情況可增加TG含量，應減少相關藥物的使用，甚至停用：
① 口服避孕藥，主要是雌激素；
② 絕經後口服雌激素替代製劑；
③ 維甲酸衍生物；
④ 全身應用糖皮質激素；
⑤ 部分抗逆轉錄病毒藥物；
⑥ 一些抗精神病藥物；
⑦ 大多數β受體阻滯劑（僅有較弱作用）；
⑧ 噻嗪類利尿劑（僅有較弱作用）。
03藥物治療
（1）非諾貝特
對於預防ASCVD，TG水準＜5.6 mmol/L時，應以他汀類藥物為主；TG水準≥5.6 mmol/L時，貝特類可作為降低TG的一線用藥。非諾貝特一般優於吉非貝齊，因為與他汀類藥物聯合使用時，引起肌病的可能性較小。
（2）ω-3製劑
ω-3脂肪酸與他汀類藥物配合使用已被證明有降低ASCVD風險。另外ω-3製劑可降低TG水準，且具有較好的耐受性，可作為治療HTG的一線或二線用藥。但對於ASCVD的二級預防尚缺乏足夠的證據。
（3）煙酸
由於煙酸耐受性較差，通常作為三線藥物，因其有可能造成或惡化糖尿病，使用應更加註意，不推薦煙酸與他汀聯合應用，尤其是糖尿病患者。
（4）他汀類藥物
他汀類藥物是降低HTG的經典藥物，當TG水準低於5.6 mmol/L（500 mg/dL）時，他汀類藥物被作為預防ASCVD發生的一線藥物而被廣泛使用。
但當患者空腹TG水準超過5.6mmol/L（500 mg/dL），不再推薦其作為一線藥物治療HTG，但當同時合併LDL-C升高時，推薦他汀類藥物聯合貝特類藥物同時服用。
HTG的危害在於急性胰腺炎和ASCVD，但不同的TG水準管理策略不同，包括生活方式乾預以及藥物治療順序及治療目標等（圖1）。
圖1 甘油三酯升高的治療流程
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