兩份新冠肺炎病理檢驗出爐：病理特徵與SARS感染相似

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文/《財經》記者辛穎 實習記者 朱賀 編輯/王小

2020年2月17日下午5點，第三例武漢新冠肺炎病死患者遺體病理解剖正在進行中，負責人華中科技大學同濟醫學院法醫劉良當日上午在朋友圈發布信息，“近期謝絕採訪和打擾，需要專心做事，好好休息，保存體力和腦力”。

劉良所帶領的團隊已在前一天完成前兩例遺體病理解剖，樣本送檢。加快速度，預計10天能出結果。

而在2月16日、17日，兩份關於新冠肺炎患者病理檢驗的論文均已發布，得出的結論均指向，新型冠狀病毒的病理特徵與SARS感染相似。這兩篇論文由武漢大學中南醫院病理科進行肺部樣本活檢，解放軍總醫院第五醫學中心感染病診療與研究中心進行死亡後微創病理診斷，對病例的肺、肝和心髒組織取樣。

樣本活檢與劉良所進行的全面屍檢不同。多位業內人士向《財經》記者分析，活檢樣本的優勢在於更接近疾病的真實狀態，排除了死亡本身對樣本的影響。但是活檢病例的機會可遇不可求，活檢以及死亡後微創病例檢查都是局部性的，只有全面屍檢才能揭開病毒隱藏在患者身體中的全貌。

截至2月18日24時，全國新冠肺炎累計死亡病例2004例。首例出現在1月9日，隨後，病理學家提出對死亡病例的屍檢解剖，希望為這一全新病毒的致病機理研究提供更多幫助。

2月18日下午，國家衛健委高級別專家組組長、中國工程院院士鍾南山指出，對感染新冠病毒去世患者的屍體解剖很重要，17年前對SARS患者的屍體解剖說明了肺是怎樣病變的，也顯示了除肺部以外，病毒對全身髒器的影響情況。

更多的病理診斷專家正在前往武漢支援。除了已在一線的中國人民解放軍陸軍軍醫大學第一附屬醫院教授、院士卞修武外，2月17日，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院病理科主任王朝夫帶隊2名病理學專家，1名超聲診斷專家、2位基礎病理學醫生，也赴漢開展病因診斷研究。他們試圖揭示新冠病毒的致病性、致死性病理，給未來臨床治療危重症患者提供依據，降低死亡率。

遺體解剖要求高

盼望促成此事的各方都經過了漫長的準備，至2月15日，國家衛健委在武漢召開關於病死病例屍檢討論會，當天晚上9點，劉良就接到金銀潭醫院院長張定宇電話，稱有一個新冠肺炎逝世患者遺體可以做解剖手術。從國家協調討論到執行僅幾個小時。

據《北京青年報》報導，劉良和團隊在1月24日向湖北省政府遞交申請，強調對新冠肺炎病死患者全面屍檢的重要性和可行性。並在此前完成詳細的預案、進行模擬演練，這些步驟對涉及傳染病的屍檢都尤為重要。

在解剖過程中，操作人員的感染風險甚至超過一線救治人員，上海瑞金醫院的病理團隊出發前，在2月16日下午進行了長達4小時的三級防護標準培訓。

“解剖病例會幫助認識病的特點，貫徹在治療裡，特別是在通氣上能不能改變方式，讓氣道通暢。”鍾南山介紹，目前已得到資料，發現新冠肺炎患者表現與SARS有點不一樣，例如肺部不是想象中嚴重的纖維化，但炎症很厲害，有大量黏液。這與臨床發現吻合，一些患者雖然痰不太多，但是非常粘，阻礙正常通氣。

新冠肺炎的臨床治療，現在確實遇到了瓶頸。上海馳援湖北醫療隊領隊鄭軍華進駐以收治重症患者的金銀潭醫院後，在遇到長期搶救但效果不好的病例時十分困惑，“CRRT（連續腎髒替代療法）、ECOM（人工膜肺）等髒器替代醫療技術已經非常先進，但依然沒能挽救他們的生命，如果能了解發病機制，或許會有進一步的治療方案。”鄭軍華告訴《財經》記者，他在2月12日左右，開始與金銀潭醫院溝通解剖診斷的想法。

金銀潭醫院是提供此次病死患者屍檢場地的第三方合作者。而涉及傳染病的屍檢對場地要求非常高，一位資深法醫對《財經》記者坦言，如果不是生物安全等級達到P3、P4的實驗室，團隊是不敢承接涉傳染病屍檢工作的。

據《財經》記者了解，作為一家傳染病醫院，金銀潭醫院雖然沒有嚴格的高等級生物安全實驗室，但原本就建有負壓手術室。“這樣就符合一些基礎要求，再通過其他條件上的彌補，來保證病毒不會傳播、擴散產生次生災害，也能保證操作人員自身不被感染。”一位知情人士告訴《財經》記者。

金銀潭醫院的相關負責人對《財經》說，屍檢準備工作細節要積累一些成熟的經驗再對外公開，目前暫不介紹。

兩份早期完成並已經發布的報告均由醫療機構內部的臨床病理研究人員完成。正在緊張中的此次遺體解剖，得到行政和衛生部門的批件。

遺體病理解剖的重頭戲，涉及臨床病理研究和法醫病理研究，前者在醫療機構，後者提供司法服務，在中國能兼顧兩者的專家實在少。中山醫科大學法醫學博士左芷津告訴《財經》記者，“臨床病理研究的是疾病，更擅長分析疾病的作用機制和形態學的改變，也更懂傳染病防控。法醫病理專注死亡原因和死亡機理的分析，更擅長解剖。

每個死亡病人都會有共同點，但也有個性。具有典型代表意義的，更希望能夠做病理診斷。找到合適的病例遺體很重要，鄭軍華及其團隊負責篩選病例，那些在經過長期治療效果不佳，多器官功能受到損傷的遺體，對了解疾病的發生發展更有意義。特別是急性呼吸衰竭，急性心功能衰竭。

此次疫情中，很多病人都出現休克和凝血機制障礙，包括肝腎功能損傷。

整個團隊最大的顧慮，是家屬必須簽署知情同意書。根據《傳染病防治法》第四十六條規定，對傳染病病人屍體或者疑似傳染病病人屍體進行解剖查驗，應當告知死者家屬。團隊在和家屬充分溝通後，他們同意了。

2月16日屍檢前，整個團隊專門為逝者默哀。

偶然獲得兩份活檢樣本

無論是已經發表的論文，抑或病理解剖，大家都會將新冠病毒和SARS做對比。

全球首發新冠肺炎患者病理結果的論文，取樣自一位50歲男性患者。他曾於1月8日—12日赴武漢旅遊，1月14日為發病第1天，出現輕度畏寒、乾咳，未就診。1月21日因發燒、畏寒、咳嗽、身體乏力和呼吸急促等症狀就診。胸部X光片顯示雙肺多發斑片狀陰影，醫院取了患者的咽拭子標本。1月22日確診為新冠肺炎患者。

1月27日下午，患者發病的第14天，低氧血症和呼吸急促加重。接受氧療(100%濃度，流速40 L/min)後，血氧飽和度降至60%，心髒驟停。之後立即接受了有創通氣、胸部按壓和腎上腺素注射。不幸的是，搶救沒有成功，於18時31分死亡。

當日，患者逝世後，研究人員通過微創，從患者的肺、肝和心髒組織中取得樣本，進行了死亡後微創病理檢查。

檢查結果顯示，雙側彌漫性肺泡損傷，伴細胞纖維粘液樣滲出物。右肺有明顯的肺細胞脫落和透明膜形成，表明患者有急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。左肺組織顯示肺水腫伴透明膜形成，提示患者有早期急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。雙側肺可見以淋巴細胞為主的間質性單核細胞炎性浸潤。肺泡內可見多核合胞體細胞和非典型增大的肺細胞，呈病毒樣細胞病變。核內或胞漿內未見明顯的病毒包涵體。

2月17日，《柳葉刀呼吸醫學》在線發表了這篇名為《新型冠狀病毒相關急性呼吸窘迫綜合征的病理學發現》的論文。

該論文指出，新型冠狀病毒的病理特徵與SARS和中東呼吸綜合征(MERS)冠狀病毒感染極為相似。X光片顯示患者肺炎進展迅速，對於左右肺的損害存在差異。此外，肝組織顯示中度微血管脂肪變性和輕度小葉活動，但沒有確鑿的證據表明是新型冠狀病毒感染或藥物導致的肝損傷。心髒組織未見明顯的組織學變化，表明新型冠狀病毒感染可能不直接對心髒造成損害。

淋巴細胞減少是新冠肺炎患者的常見特徵，可能是與疾病嚴重程度和死亡率相關的關鍵因素。

研究人員直接據此對臨床治療提出建議，雖然不推薦在新冠肺炎治療中常規使用糖皮質激素，“但根據肺水腫和肺透明膜形成的病理結果，應考慮針對重症患者及時、適當地使用糖皮質激素和呼吸機治療，以防止急性呼吸窘迫綜合征的發展。”

這例新冠肺炎重症患者的臨床和病理發現，不僅有助於明確患者的死亡原因，也將有助於理解新冠病毒的發病機制，對醫生制定針對類似重症患者的及時治療方案也將有幫助，降低死亡率。

在患者死前取到新冠肺炎活檢樣本則來自偶然機會。武漢中南醫院病理科在回顧性研究時偶然取得了兩份新冠肺炎活檢樣本。來自中南醫院收治的兩名癌症患者。他們準備接受肺葉切除術，當時均未表現肺炎症狀。因此正常取樣進行臨床病理診斷，而在後期發現兩人在取樣前均已感染新冠病毒，但尚未發病。

中南醫院病理科田素芳告訴《財經》記者，由於取樣時並不清楚感染情況，因此也難以談及特別防護，但固定樣本的時間足夠長，而且在脫水等流程要經過不同濃度梯度的酒精對病毒滅活，所幸未對病理研究人員產生影響。

田素芳的患者之一，是一位84歲的女性，其CT掃描中發現右肺中葉有1.5厘米長的腫瘤。患者已有30年的高血壓和2型糖尿病病史。在中南醫院住院的第6天，進行了胸部增強CT檢查，證實右肺中葉出現不規則的實性結節，雙肺磨玻璃樣病變。

該患者總體狀況良好，沒有發燒或呼吸道症狀，並且雙肺聽診清晰。在入院第12天，進行了右肺中葉的胸腔鏡切除手術。在第16天，患者出現呼吸困難，胸悶，喘息和乾咳。她被診斷為“不明原因病毒性肺炎”。在第24天，咽拭子測試呈陽性，被轉移到特殊隔離病房。她在第27天進入昏迷狀態，並在入院第29天死亡。

這位老年女性患者在住院期間沒有發燒。隨後的臨床資料證實，她曾與同一病房間另一名患者有接觸，而該患者後來被發現感染了新冠病毒。

這一病例是新冠病毒暴發早期的常見情況——在醫院裡，同一房間的患者由於暴露而被交叉感染。

2月16日，田素芳的這一研究結果發表在多學科預印本平台Preprints發布，預印本是尚未被同行評審並發表在期刊上的研究，在大多數情況下，可以被視為最終草案或工作底稿。

論文中出現的另一名患者，是一位有20年的高血壓病史的73歲男性，於體檢中發現右肺下葉結節，隨後的穿刺活檢中診斷出肺腺癌。患者在活檢後一周入院，三天后手術。在術後第2天的胸部CT中，顯示該患者右肺上葉有斑片狀磨玻璃樣陰影，在後來的回顧性檢查中，發現是“疑似非典型病毒性肺炎”。

術後第9天，該名患者有發燒症狀，伴有乾咳、胸悶和肌肉疼痛。新冠病毒核酸檢測結果為陽性，後又住進傳染病病房，經過20天的治療康復出院。

“我們的研究可能代表了疾病的早期階段，和SARS有很多相近的特點，希望能夠對臨床醫生的治療方案有所啟發。如果還有系統屍檢，結合輔助檢查以及各種臨床及實驗室數據，會更全面地了解此疾病並指導臨床治療。”田素芳說。

金銀潭醫院進行的全面屍檢仍在等待結果，鄭軍華相信一定會有新的發現，“這是一個新的疾病，對病理、生理的變化還不了解，通過屍檢會知道病毒攻擊的方向、靶器官以及對其他器官的影響，包括全身各處繁殖、侵襲的場所發生的變化。我們會離真相越來越近。”