有的孩子用不上藥，有的孩子被父母放棄，兒童癌症究竟難治在哪裡？

在以「兒科癌症」為主題的《科學》特刊中，有多篇報導與綜述。其中，來自聖裘德兒童研究醫院（St. Jude Children』s Research Hospital）的Catherine Lam博士等科學家匯總了目前兒科癌症的治療現狀，尤其關注如何幫助發展中國家的癌症患兒提高生存率。學術經緯整理了這篇綜述的要點，與各位讀者分享。

《科學》對兒科癌症做了特別關注 | 《科學》官網截圖

癌症兒童的命運

據研究者估計，全世界0~19歲兒童與少年的癌症新增病例預計每年達到42.9萬人，約每分鐘新增1例。也就是說，如果你花3分鐘讀完這篇文章，閱讀過後，世界上的兒科癌症患者大約又多了3人。

令人振奮的消息是，科學進展逐漸闡明兒科癌症的發生機制，靶向兒科癌症發生機制不斷有新葯組合開發出來，根據分子標誌物評估預後的檢測方法讓醫生可以對罹患癌症的兒童做出分層及個體化治療。正因為有這些進步，目前在發達國家兒科癌症五年生存率（接近治癒）超過80%。

然而不幸的是，在發展中國家，癌症患兒的治療結局讓人心疼。目前，發展中國家的癌症兒童將近佔到全世界的90%，但只有不到30%能達到5年生存率。以急性淋巴細胞白血病和腦腫瘤為例，發達國家患兒的5年生存率比發展中國家分別高45%和51%。

2018年，WHO設定了一個目標：到2030年時，全世界所有癌症兒童的存活率達到60%。這一目標如何才能實現？

《科學》的這篇綜述歸納了發展中國家兒童癌症治療失敗的諸多因素，包括漏診、誤診、難以負擔治療或放棄治療、治療相關的死亡、過多的複發，此外還有未及時發現和確診、藥物短缺、為提高耐受性而降低強度的治療方案，等等。然而，正如作者所指出的，造成治療失敗的因素雖多，但大部分可以採取措施來預防，在這篇綜述中作者也提出了相應的建議。

解決診斷延遲

癌症本身有治療難度，一旦延誤治療，患者病情進入更嚴重的階段，治療難度變得更大，同時治療強度也不得不加大。發現得晚，還意味著伴隨其他難治的疾病和過度複發，從而增加治療成本，使患者更容易放棄治療。

要縮短確診時間，需要公眾和醫療從業人員提高認識，並配備專用於診斷的轉診指南。作者舉例在宏都拉斯，當把幼兒最常見的眼部腫瘤——視網膜母細胞瘤的相關宣傳材料放到全國免疫接種平台進行普及後，這種癌症的晚期患兒比例顯著下降。

降低誤診

準確可靠的診斷需要專業人員、設備和技術的支持。在發達國家設有常規的病理學部門，有影像學和實驗室設備，免疫組化和免疫表型等專門的技術，當然還包括受過相應培訓的人員。然而在發展中國家卻多有欠缺。研究者提出，藉助當地、跨地區或國家專家小組之間的遠程醫療，以及繼續教育，可以促進資源缺乏的地區做出更及時準確的癌症診斷。

減少毒性死亡等治療相關死亡

研究人員發現，治療相關的毒副作用在發展中國家是癌症患兒治療失敗的一大原因。對於高風險患者，在治療的頭一個月內，毒副作用死亡的發生率可高達24%~30%。作者建議，在治療之初為患者改善支持性護理，包括讓患兒獲得營養支持、採取抗菌治療和積極補水措施等。例如，在化療開始前先治療腸道寄生蟲，防止患兒在免疫系統被腫瘤和化療削弱後死於致命感染。

《科學》上的這篇綜述特別提到，發展中國家可以通過「方案調整的治療策略」（adapted treatment regimens）提高患者的總體存活率，例如減少化療劑量的使用減輕毒性。不過作者也提醒，由於調整的治療方案可能由於降低治療強度而增加複發風險，需要對毒性死亡和複發的數據進行持續監控。

基本藥物的可及性

在發展中國家，癌症兒童面臨更高的複發風險，其中涉及很多與治療方案無關的因素，例如藥物短缺或負擔不起藥物、沒有條件堅持治療、缺乏完成治療的基礎設施或家庭支持等。

因此，作者指出，醫療系統規劃治療策略時需要把應對上述問題的方案考慮在內，比如標準治療中難以獲得的葯或非常昂貴的葯是否有可以替代的藥物。如何利用資源使患者獲得滿足基本醫療需求的藥物，同時確保高質量藥物的供應，對於達成WHO全球目標至關重要。

減少放棄治療

還有一個導致治療失敗的原因在發展中國家常見而在發達國家很少見，就是放棄治療（這裡作者給出的定義是在治療期間有4周或更長時間未如約治療）。放棄的因素包括貧困、當地治療費用、父母教育程度較低等，也與癌症類型、與醫療機構的距離等有關，某些情況下還與患兒性別有關。例如有一項研究顯示，12個月累積放棄發生率為女孩22%、男孩7%。

圖 | Pixabay

為了幫助患者減少治療放棄，有些發展中國家已經開始部署策略。例如，對於某些癌症類型，政府會承擔全部化療費用，或是為患者提供免費的食宿交通，實施以社區為基礎的失約跟蹤乾預方案，實施全社會的支持和教育計劃等。

造福全世界兒童的科學進展和藥物開發

在發達國家，很多癌症兒童參與了新療法的多中心臨床試驗研究，研究者認為這是提高生存率的一個關鍵因素。

不過，要進一步提高生存率還需要克服一些障礙。比如，兒科癌症相對罕見，兒科癌症的組織學亞型與成年人區別很大，發達國家很多兒童癌症的高治癒率意味著針對複發或難治性癌症的新葯在早期研發階段只能招募到很少的患者。

解決這些問題，需要確保癌症兒童的藥物是在作用機制的基礎上而非僅僅根據成人適應症開發的，促進研究人員、製藥公司和政府監管機構等開展國際合作，通過臨床試驗為發展中國家的癌症兒童提供新的治療方法。作者強調，發展中國家和發達國家之間的合作研究將同時幫助科學進步和患者預後。

正如作者最後所言：「沒有人人享有的科學，就沒有人人享有的健康。」

參考資料

[1] Catherine Lam et al., (2019) Science and health for all children with cancer. Science. DOI: 10.1126/science.aaw4892