63歲胃癌患者歷經三次手術仍無法控制病情，遠程求助洋醫生

病史簡述

現年63歲的Z先生，40多年來煙不離手，既往有高血壓、糖尿病史，長期服藥控制。

2018年1月，他因全身乏力、食欲不振到當地醫院檢查。CT發現胃壁增厚，累及網膜，肝臟多發轉移灶；胃部活檢提示胃體中下部低分化腺癌(HER2陰性，pMMR, PD-L1 80%)。確診後，Z先生先後接受了卡培他濱+奧沙利鉑+替吉奧化療，和POF方案化療，CT影像提示治療有效，胃癌並肝臟、淋巴結轉移病灶較前縮小，但肝被膜下兩病灶縮小不明顯，血流豐富。因此，5月開始，Z先生又進行了肝動脈栓塞化療術，肝轉移癌射頻消融術。9月影像學檢查仍提示疾病進展，再行肝病灶微波消融術。

為了尋求更有效的控制方案，Z先生家屬通過院內「漢鼎好醫友中美遠程會診平台」顧問了美國腫瘤專家的第二診療意見。

漢鼎好醫友中美遠程會診--提供「第二診療意見」

來自美國丹娜-法伯癌症研究所的胃腸道腫瘤中心主任Jeffrey A. Meyerhardt M.D.（傑弗瑞.梅耶哈特）出席了本次中美遠程會診。他同時也是哈佛大學醫學院副教授，臨床專精於結直腸癌、肝癌、膽管癌、胃癌的診治。會診中，梅耶哈特教授針對Z先生的治療情況做了評估，並對後續檢查和治療選擇提出了重要建議。

（摘要如下）

梅耶哈特教授指出，鑒於Z先生近期接受了針對肝轉移灶的大量消融治療，建議在4-6周後重新進行影像學檢查前先不做進一步治療。若影像學檢查提示疾病穩定，可每2-3個月複查評估一次。

若疾病進展，出現新發病灶，建議再次檢測確認PD-L1表達。患者首次活檢時的PD-L1為80%，PD-L1的高表達在大多數癌症類型中能反映疾病潛在活動性，也能預測疾病對藥物的潛在反應。同時，因為胃癌異質性較高，原發灶和轉移灶的檢查結果可能會有不同，梅耶哈特教授建議進行二代基因測序檢查。另外，曾有研究發現HER2檢查結果不一致的例子，因此也應複查新病灶HER2情況。

治療方案的選擇上，鑒於患者此前對POF方案反應較好，梅耶哈特教授建議使用FOLFOX方案，之後可應用紫杉醇+雷莫蘆單抗作為後線治療。而基於患者有PDL1的高表達（這與潛在良好反應相關），因此也可考慮使用檢查點抑製劑（納武單抗或派姆單抗）。當疾病進展，患者體力評分和自身偏好可用於指導兩個藥物的選擇，當其中一種藥物使用無效，可更換成另一種。

日常護理上，梅耶哈特教授強調要注意避免體重下降，在許多腫瘤患者中維持現有體重和肌肉含量都是很重要的。他建議通過均衡飲食，必要時添加輔劑來達到這一目的。

【獲益分析】

該案例是一名老年男性胃癌轉移患者，經過一系列治療後，病情還較不穩定。通過本次會診，梅耶哈特教授為其明確了後續的檢查項目，並就用藥方案的選擇做出指導，讓患者和家屬對自己的病情控制措施有相對清晰的認識，為臨床治療增加信心。

（備註：漢鼎好醫友遠程影片會診案例的相關治療建議，均為個案個例，不適用於該患者之外的其他人。所有的臨床治療務必遵循醫師指導。）

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