科研快遞 | 重型顱腦損傷患者術後醫院感染的影響因素研究

顱腦損傷是指因暴力直接或間接作用於頭部而引起的腦組織損傷，臨床上將顱腦損傷後昏迷時間>6h或再次昏迷者定義為重型顱腦損傷。重型顱腦損傷足神經外科常見的急危重症之一，一般採用手術治療，但因患者術後創傷大、侵入性操作多、病情較嚴重、昏迷及臥床時間較長而易發生醫院感染，進而嚴重影響患者的預後。醫院感染是指住院患者在醫院內獲得的感染，包括住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院後發生的感染，但不包括入院前已存在或入院時已處於潛伏期的感染。近年來，雖然顱腦損傷患者的基礎和臨床預防工作取得了很大進步，但重型顱腦損傷的病死率和致殘率仍居高不下，其有效救治仍是神經外科醫師面臨的重要問題之一。本研究旨在探討重型顱腦損傷患者術後醫院感染的影響因素，現報導如下。

一、資料與方法

選取2014年5月_20l6年5月中國人民解放軍第180醫院神經外科收治的重型顱腦損傷患者468例，均行手術治療，其中男252例，女216例；年齡1～91歲，平均年齡(45.1±l1.5)歲。排除標準：(1)入院48h內死亡或出院／轉院者；(2)入院時已存在感染者。根據術後醫院感染髮生情況將所有患者分為醫院感染組216例與非醫院感染組252例。

重型顱腦損傷診斷標準：(1)損傷後昏迷12h以上，意識障礙逐漸加重並出現再次昏迷；(2)有明顯神經系統陽性體征；(3)體溫、呼吸、脈搏、壓無明顯改變；(4)損傷類型主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腑挫裂傷及腦乾損傷或顱內血腫。

醫院感染診斷標準：依據2001年衛生部頒布的「醫院感染診斷標準(試行)」中醫院感染的診斷標準，並採用醫院感染實時監控系統(RT—NISS)自動動篩選疑似患者，患者一旦出現可疑感染癥狀及休徵，由主管醫生、感染科醫生收集患者痰液、尿液、糞便、血液、腦脊液及分泌物等標本，標本採集嚴格按照「全國臨床檢驗操作規程」進行。

統計術後醫院感染者例數及感染部位；收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、手術風險評估分級、手術時間、入住重症監護室(ICU)時間、術後是否置管、術後置管時間、術後首次換藥時間、是否使用胃管鼻飼、是否行氣管插管或切開、呼吸機類型及是否予以早期腸內營養支持。手術風險評估分級：0級指無危險、1級指輕度危險，2級指中度危險、3級指重度危險。

二、結果?

2.1醫院感染髮生率及感染部位

468例患者術後發生醫院感染216例，術後醫院感染髮生率為46.15％；醫院感染部位主要為呼吸系統，佔49.23％；其次為泌尿系統，佔18.15％，詳見表1。

2.2單因素分析兩組患者性別、是否使用胃管鼻飼比較

差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者年齡、手術風險評估分級、手術時問、人住ICU時間、術後是否置管、術後置管時間、術後首次換藥時間、是否行氣管插管或切開、Ⅱ乎吸機類型及是否予以早期腸內營養支持比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3多因素Logistic回歸分析

結合單因素分析結果及變數納入標準(儀=0.05，僅m=0.10)將年齡、手術時間、人住ICU時問、術後置管時間、術後首次換藥時間、氣管插管或切開、呼吸機類型及早期腸內營養支持作為自變數，將醫院感染作為因變數進行多因素Logistic回歸分析，變數賦值見表3。

結果顯示，年齡、手術時間、入住ICU時間、術後置管時間、術後首次換藥時間、氣管插管或切開及呼吸機類型是重型顱腦損傷患者術後醫院感染的危險因素，而早期腸內營養支持是重型顱腦損傷患者術後醫院感染的保護因素(P<0.05，見表4)。

三、討論?

隨著現代工業、道路及交通運輸業的迅速發展，近年來重型顱腦損傷發生率呈逐年升高趨勢，其病死率高達30％-50％。雖然近年來顱腦損傷的基礎和臨床防治工作取得了較大進步，但重型顱腦損傷的病死率和致殘率仍居高不下，且重型顱腦損傷患者術後醫院感染髮生率較高。本研究結果顯示，重症顱腦損傷患者術後醫院感染髮生率為46.15％，其中呼吸系統感染最常見(佔49.23％)，與相關研究結果一致。

本研究單因素分析結果表明，顱腦損傷患者術後醫院感染可能與年齡、手術風險評估分級、手術時問、入住ICU時間、術後是否置管、術後置管時間、術後首次換藥時間、是否行氣管插管或切開、呼吸機類型及是否予以早期腸內營養支持等有關。為了進一步探究重型顱腦損傷患者術後醫院感染的影響因素，本研究進行了多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、手術時間、人住ICU時間、術後置管時間、術後首次換藥時問、行氣管插管或切開及呼吸機類型是重型顱腦損傷患者術後醫院感染的危險因素，而早期腸內營養支持是重型顱腦損傷患者術後醫院感染的保護因素，分析如下：

(1)隨著年齡增長機體功能逐漸衰退，對病原體的抵抗力越來越差，故臨床上對老年重型顱腦損傷患者應加強監測，以降低醫院感染髮生率。

(2)有研究結果顯示，手術時間是神經外科手術部位感染(SSI)的危險因素之一。手術對間越長則腦組織暴露時間越長，進而增加感染髮生風險，且長時間牽拉會損傷腦組織，導致細胞活性降低，進而誘發感染。因此，重型顱腦損傷術中應減少過度的組織剝離、牽拉；另外，術中應注意止血以避免術後血腫形成，仔細縫合各層組織以避免皮膚張力過高，同時加強手術相關人員業務技能及無菌操作水準，以降低顱腦損傷患者術後感染髮生風險。

(3)入住ICU時問越長則表明患者病情越嚴重，且與院內致病菌接觸的機會越多，故發生感染的概率更大。

(4)行顱腦手術患者使用氣管插管和呼吸機的比例較高，插管過程中和留置導管時易造成外部細菌侵入，且診療操作及護理操作不規範、留置導管時間延長均易導致醫院感染。

(5)有研究顯示，縫合創面感染多發生於術後48～72h，故術後首次換藥時間推遲會增加感染髮生風險。因此，重型顱腦損傷患者首次換藥時間控制在術後24～48h內有利於降低醫院感染髮生率。

(6)目前，臨床上常用的呼吸機類型包括有創呼吸機和無創呼吸機，且有創呼吸機需行氣管切開，對患者創傷較大。因此，重型顱腦損傷患-者術後若自主呼吸良好、無缺氧證據、呼吸頻率異常、呼吸費力，且不需要鎮痛、鎮靜、亞低溫治療時可儘早離線，以免引發呼吸機相關併發症。

(7)有研究表明，早期腸內營養支持可降低醫院感染髮生率川，因此建議重型顱腦損傷患者術後早期採用腸內營養支持。

綜上所述，年齡、手術時間、入住ICU時間、術後置管時間、術後首次換藥時間、氣管插管或切開、呼吸機類型及早期腸內營養支持是重型顱腦損傷患者術後醫院感染的影響因素。但本研究為回顧性研究，故本研究結果尚需多中心、前瞻性臨床研究進一步證實。