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被掩蓋的不平等:印度第二波疫情浪潮所揭露的問題

【編者按】2021年4月5日,印度衛生部公布了數據:過去24小時,印度新增新冠肺炎確診病例10萬3558例,單日新增確診病例首次超過10萬例,為印度疫情暴發以來的最高。在2020年9月,印度的疫情曾一度達到高峰,然而確診人數卻在之後急劇下降,印度國內官員表示,印度已經成功遏製住了疫情。但是,隨著疫情在近日再次暴發,許多在第一次感染潮中受到重創的城市,在第二波疫情浪潮中又新增了大量的感染者。據研究者表示,本次的感染激增大多來自城市內的“較富裕人群”,由於這些人在第一波疫情中能夠“更好地保護自己”,因此他們可能現在才接觸到病毒。研究者也表示,這也意味著印度國記憶體在著極大的不平等。現在印度出現的大量感染者中也出現了“從未出現過”的雙重變種病毒,而由此可能帶來的衛生健康風險可能對印度乃至世界帶來衝擊。本文原題為:《What’s Behind India’s Second Coronavirus Wave?》,本文作者魯克米尼·S( Rukmini S)是欽奈的獨立記者,本文原載於《外交政策》。

2021年4月6日,印度新德里,為了限制新冠病毒的傳播,印度開始在晚10點至凌晨5點間實施宵禁。

關於席卷全球的新冠病毒,有一件事是可以肯定的,那就是新一波疫情隨時可能到來。但即使有了這樣的認知,印度的第二波浪潮仍然是“與眾不同”的,並且挑戰了已有的認知。就在一個月前,全球的共識是印度在不可能的情況下,艱難抗疫成功。在2020年9月中旬的疫情高峰期,印度每日新增實驗室確診病例達到近10萬例;而在發達國家苦苦抗疫之際,印度的這一數字卻急劇下降。印度衛生部長哈什·瓦爾德漢(Harsh Vardhan)在2021年1月底表示:“印度已成功遏製住了疫情。”一些人很快就宣稱,印度人民嚴格遵守佩戴口罩的要求是導致當時印度感染人數較低的原因。其他衛生官員表示,感染人數下降表明印度的嚴格封鎖卓有成效。

但如果說之前還不明顯的話,那麽現在印度地方和國家行政部門、醫生和公民都非常清楚:第二波浪潮已經到來。印度在4月4日報告出現超過10萬例新確證病例,創下了國內的新記錄,這是在第一波疫情中從未出現過的情況。就每天報告的新病例數量而言,印度在世界各國中名列前茅。3月28日,僅西部的馬哈拉施特拉邦就報告了4萬多例新病例,使其成為全世界受影響最嚴重的地區之一。此外,第二波浪潮的勢頭比第一波來得要迅猛得多。儘管2020年6月至8月期間,印度的每日感染病例數曾從近8000例上升到近5.5萬例,共用了61天的時間;但這一次,印度的每日感染病例數從1萬例上升到6萬例,卻隻用了41天。

與許多其他國家相比,印度報告的死亡人數相對較少(儘管由於衛生系統在歷史上的登記不夠完善,印度能否準確計算出新冠病毒的所有死亡人數仍然存在疑問),但尚無證據表明第二波疫情的死亡人數將少於第一波。相反,印度每天報告的死亡人數的增長速度比2020年5月以來的速度更快。米德爾塞克斯大學(Middlesex University)的數學講師穆拉德·巴納吉(Murad Banaji)一直在研究新冠的感染人數。他表示,在印度的一些地區,包括北部的旁遮普邦,最近的病例激增與截至2021年2月的死亡人數大幅激增有關。

對於世界上大多數人來說,第二波甚至第三波疫情的出現是意料之中的,畢竟這就是流行病的邏輯。但在印度,情況就要複雜得多了。最近的感染激增在該國的農村地區已不再神秘,有少量的公民在那裡接觸到了病毒。在2020年12月和2021年1月期間進行的最新全國血清調查顯示,超過1/5的印度人已經接觸過病毒,但城市貧民窟中的抗體攜帶者比例要比農村地區高出12%以上。“從血清調查中,我們了解到農村地區仍有較高比例的未感染人群,”印度國家流行病學研究所所長、國家血清調查的主要作者瑪諾·穆黑卡爾(Manoj Murhekar)說,“這個群體仍然很脆弱。”在馬哈拉施特拉邦,貧困的瓦爾達農村地區生活和工作的著名醫生卡蘭特裡(SP Kalantri)表示:“新冠病毒病例首先出現在大城市裡,或從城市被帶到村莊,但現在在小村莊和村落中也發現了病例。”

但最近大城市病例的增加,與一些公認的、關於印度大流行性質的假設背道而馳,並且對“2020年9月的病例數量下降是否真的可以歸因於政府的成功遏製”提出了質疑。

去年,包括穆黑卡爾在內的專家們認為,令人吃驚的病毒接觸程度表明印度的群體免疫即將到來。在印度進行的血清調查顯示,在2020年中期,該病毒肆虐了印度的部分地區,特別大城市。到2020年7月和8月,在西部城市浦那5個病毒高發區進行的血清調查顯示,超過一半的被抽樣者已接觸過病毒。在孟買進行的兩次血清調查顯示,該市貧民窟的血清抗體陽性率約為40%。在較小的街區進行的類似調查顯示,在2020年末,該地區的抗體普及率高達75%。最近在德裡進行的血清調查顯示,該地區的血清抗體陽性率為56%。

然而最近孟買和浦那爆發了病例激增,這兩個城市在3月28日共報告了超過1萬例新病例。那麽,這些在第一次感染潮中受到重創的城市,為什麽還會有病毒接觸風險激增的空間呢?

一種可能的解釋是,疫情反覆是由於印度的不平等。全國的血清調查最初顯示,貧民窟地區的患病率明顯較高;而這些城市的部分人口可能現在才接觸到病毒,因為他們在早期的疫情中能夠更好地保護自己。桑迪普·朱尼加(Sandeep Juneja)是孟買塔塔基礎研究所的教授,也是血清檢測的主要調查人員之一。他從孟買血清調查數據的分析中發現,在第一次和第二次血清調查之間,非貧民窟地區的感染率急劇上升,這可以解釋目前較富裕人群感染人數較高的狀況。此外,非貧民窟地區的檢出率比貧民窟地區高得多——即使早在2020年8月疫情肆虐的時期,非貧民窟樣本群體接受檢測的可能性是貧民窟樣本群體的4至6倍。

2021年4月6日,人們在印度比哈爾邦巴特那接受新冠病毒檢測。 印度近期疫情持續反彈,新增病例激增。

印度衛生管理部門的許多人將目前的激增歸因於人們放鬆了警惕。巴納吉說:“儘管孟買的感染人數較9月的峰值有所下降,但疫情從未真正消失。在這種流行水準低但穩定的情況下,如果出現了召集和改進的檢測,你會再次看到新的聚眾集會或感染浪潮。”2021年初,這座城市已經重新開放了通勤生命線、當地的火車服務、為該市的集會提供了潛在條件。其他城市也紛紛效仿,開放了交通系統。

此外,越來越清楚的是,將群體免疫想象為一個(可以簡單達到的)單一的閾值或是未來的某個時刻(可以順利達成的狀態),對這場新冠大流行是行不通的。“當我們走進這場大流行時,我們從流行病學家那裡學到了很多關於群體免疫的概念。”芝加哥大學法學院和普利茲克醫學院(Pritzker School of Medicine))教授阿努普·馬拉尼(Anup Malani)說,他在印度領導過多次血清調查,“現在的困難是,當我們開始看到這些非常高的血清抗體普及率時(比如孟買貧民窟的55%),人們立即會說,‘哦,我們接近群體免疫了。我們可以放鬆了’。問題是我們其實並不知道群體免疫水準的具體情況,這是我們的一種信念,但事實上這是需要估計的。而第二件事是,群體免疫不是一個絕對的水準。它取決於人類的行為。”

世界其他地區也在吸取類似的教訓。2020年10月,在巴西瑪瑙斯的一份獻血者樣本中,76%的人檢測出新冠病毒抗體呈陽性。然而,當巴西在2021年1月經歷了新一輪的激增後,瑪瑙斯卻經歷了疫情的反覆。最初的一些研究人員在《柳葉刀》醫學雜誌上寫道,76%可能是一個被高估的數字——血清調查可能存在錯誤的“數學和流行病學假設”。但瑪瑙斯給印度帶來了其他潛在的重要教訓。到2020年12月,瑪瑙斯對感染的免疫可能已經開始減弱。研究人員發現,可能有新的、更具傳染性的變種病毒正在被傳播,而在二次感染的例子中,從第一波傳播中獲得的免疫可能無法預防變種的感染,這可能會產生影響。

所有這些都是當前印度感染人數激增的潛在原因,但印度國內被推遲且尚未完成的研究計劃意味著答案目前尚不明確。孟買的血清調查顯示,在2020年7月進行的第一輪調查和2020年8月底進行的第二輪調查之間,抗體水準正在下降。但在印度還沒有研究表明,這是否意味著印度人民的免疫力也在減弱。另一方面,印度對二次感染的研究很少,儘管存在著一些令人注目的軼事證據,馬哈拉施特拉邦政府至少有一位部長宣布他已經第二次檢測出陽性。在隨後的幾輪調查中,全國的血清調查會回到相同的地區,但對不同的人進行調查,這意味著“二次感染的可能性”仍然不會得到檢驗。在馬哈拉施特拉邦一個疫情嚴重的地區,一些送去進行基因組測序的樣本來自兩次檢測均呈陽性的對象,但該地區分子實驗室負責人普拉尚·沙克雷(Prashant Thakare)表示,“實驗室已經失去了第一次檢測呈陽性的血液樣本,它們因實驗室缺乏存儲能力而遭到了銷毀。”

在檢測變異的基因組監測方面,印度也同樣存在不足。維洛爾基督教醫學院的病毒學家兼微生物學教授甘根迪普·康(Gagandeep Kang)表示,印度有巨大的基因組測序能力,但是一直沒有得到充分利用。康表示:“最初我們對測序有很大的興趣,但事實證明,我們在2020年7月之後幾乎沒有對菌株進行測序。現在他們又開始測序了。”直到2020年12月底,政府才啟動了印度SARS-CoV-2基因組聯盟(INSACOG),該聯盟由10個實驗室組成,負責定期監測基因組變化。

印度承受不起這種拖延。3月24日,印度政府宣布,INSACOG在全國10787份陽性樣本中檢測出771個變種樣本。其中包括736個來自英國的 (B.1.1.7)、34份來自南非的 (B.1.351)和1份來自巴西的 (P.1)變種病毒陽性樣本。先前發現的兩種變異(被賦予了變種逃避免疫系統防禦和增加傳染性的能力)在樣本中也更常見。在旁遮普邦,超過80%的近期樣本被發現對英國變種呈陽性反應,這種變種病毒可能更容易傳播,也更有可能導致死亡。

印度還報告表示,在國內發現了一種獨特的“雙重突變型”新冠病毒變種,其突變組合在世界其他地方都未曾見過。它作為一種潛在的變種,被報告給全球數據庫。雖然政府官方表示,“目前的檢測還不足以證明該變種導致了某些地區病例的快速增加,或兩者之間存在直接聯繫。”但研究病毒傳播趨勢的研究人員認為,像馬哈拉施特拉邦這樣已經在第一波中受過重創的地區的病例增加速度表明,變種病毒正在這次感染潮中產生影響。然而,據報導,在印度啟動測序聯盟的三個月裡,印度以缺乏資金為由,對新冠病毒的總樣本隻進行了不到1%的測序。“很有可能是英國的變種病毒在印度測序鑒定後不久,變種病毒就開始在印度流傳,但由於測序量不夠,我們失去了寶貴的時間。”甘根迪普·康說。

目前尚不明確的是,疫苗對印度已經發現的變異體以及潛在的新“雙重突變型”有多大的作用。印度從1月16日開始為醫護人員和一線工作人員接種疫苗;從3月1日開始為60歲以上的人(包括總理納倫德拉·莫迪)接種疫苗。到3月28日,約有6000萬人至少接種了一劑疫苗。從4月1日起,疫苗接種將向45歲以上的人開放,以幫助印度實現“到2021年7月底為3億人(約佔其人口的四分之一)接種疫苗”的目標。政府衛生官員表示,目前在印度部署的兩種疫苗:印度血清研究所生產的牛津-阿斯利康疫苗(Covishield)和在印度銷售的巴拉特生物技術-印度醫學研究委員會疫苗(Covaxin)都對英國和巴西的病毒變種有效,而針對南非變種的研究正在進行。而針對印度“雙重突變型病毒”的研究則尚未開始。

在這場大流行中,印度一次又一次地證明了它有能力超越自己。它以令人印象深刻的速度擴大了測試規模,並證明其疫苗製造能力是世界級的,對於一個中等收入國家來說,它的基因組測序能力也相當強大。但如何以必要的前瞻性、速度和透明度來部署這些能力則是另一回事,而印度正在面對的第二輪浪潮,將成為對這些能力的檢驗。

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