患者實例：胃癌轉移腹膜，化療還是手術？該如何選擇？

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問題（來自愛問醫生）

病情描述

張主任，你好！我家病人7月初在醫院通過胃鏡病理診斷為胃體低分化腺癌，醫院分期為CT4NXM1，增強CT顯示胃體最厚處14mm，未有其他轉移，計劃實施手術。

術前先進行腹腔鏡探查，但發現有腹腔種植和大網膜轉移，醫生不再建議手術切除。在腹腔鏡手術前實施了術前新輔助化療FOLFOX4一次，探查術後進了一次腹腔熱灌注，第二次腹腔熱灌注化療（奧沙利鉑）。後面又進行了四周期的化療，方案是奧沙利鉑150mg替吉奧50mg。在第三周期化療前進行了評估檢查，CT顯示胃體腫瘤最厚處為13mm，CT結果對肝肺腹膜等仍均顯示沒有轉移，醫生評估該化療方案有效，未更換方案。

病人進行了基因檢測，結果顯示Her2為陰性，突變基因為TP53，腫瘤突變負荷檢測結果為中突變負荷，微衛星序列檢測結果為MSS。病人這幾天正在進行第五次化療，在每次化療一周後身體狀態都可以慢慢恢復，化療副作用明顯，主要是手足綜合症和胃腸道反應，偶爾胃部位有幾次短暫的輕微的輕微疼痛，有時候幾天都沒有。

目前病人精神狀態都可以，每天進食流食和雜糧為主，體重近三個月都維持在50kg左右。醫生建議做完6次化療後以口服藥控制，考慮替吉奧和阿帕替尼，不建議考慮手術。

現在做為家屬比較糾結，擔心口服藥控制不了腫瘤發展，而且出現耐葯後無葯可用，繼續化療又擔心病人身體承受不了，希望張主任給予後續治療方向建議，和如口服藥的用藥建議。

我也想到進行一次MDT會診，看是否仍有手術的希望，是否有這個必要。如進行MDT會診，病人應提前做什麼準備，因為我們現在在治療的這醫院沒有這個MDT會診的，需要到其他醫院進行。

煩請張主任認真看一看相關檢查報告和治療過程後，給我一些意見和建議，謝謝！

希望您的幫助

治療方向和用藥建議，MDT會診。

答覆：

年輕女性的胃癌，腹膜是較常見的轉移部位，該患者已接受腹腔鏡探查，明確有腹膜轉移，儘管一線化療和腹腔內化療後，近期複查CT判效為疾病穩定。但盆腔有少量積液，可能也是腹膜轉移的間接證據。我個人意見，手術的決策要慎重。當然是最好是能看到具體的CT影像片；如果病人體力狀態好，是可以參加一次我們瑞金醫院每周二的胃腸腫瘤多學科MDT門診（具體流程可參見我之前發布的微博）。另，建議加測組織標本的MMR和PD-L1，看看有無機會用到PD-1單抗。

因未面診，以上建議供參考。

患者追問：

如果後續不考慮手術，口服藥應該怎麼考慮？口服藥期間定期複查，多少時間複查合適？

回復：

我還是想看到CT具體的片子，前後對照下，再做建議的好。或者可以考慮就近在XX腫瘤醫院的胃腸腫瘤MDT門診討論一次。

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