成年女性的困擾-HPV疫苗接種問題探討

自從HPV（人乳頭瘤病毒）疫苗在中國大陸地區登陸以來，受到社會廣泛關注。大家在臨床門診上會經常遇到各式各樣花式提問，今天恩哥就帶大家來現場還原並進行逐一解答。

情景一

問題：「大夫，我都30多歲了，別提什麼性生活，連HPV都感染過，到底還能不能接種疫苗？接種了還有用嗎？」

恩哥解答

這個問題信息量有點大，我們可以分解為3個小問題來進行解答：

高危型HPV感染是CIN（宮頸上皮內瘤變）及宮頸癌發生的主要危險因素，其中HPV16和18型是主要高危型，在宮頸癌病理中檢出率非常高（70%以上）。此外HPV52和58型在中國、東亞及亞洲宮頸癌病人中所佔構成比明顯高於全球其他地區，分別為6.5%和8.2%。高危型HPV還與陰道癌、外陰癌，口咽和肛門癌等相關。低危型的HPV6和11型致癌性不強，但卻是尖銳濕疣的主要病因。大概80%的女性一生中至少感染一次高危型HPV，雖然說絕大多數HPV感染可以被人體自身免疫力清除掉，但是架不住感染的人多啊，持續感染就可能導致相關病變甚至進展為高級別病變。

咱們國家癌症中心2018年最新發布的數據顯示，全國新發宮頸癌10.6萬例，死亡4.77萬例。在女性所有的癌症排名中，宮頸癌發病率已上升至第六位，在15-44歲女性中排名更是排在第三位。

2018年中國女性中宮頸癌和其他癌症估算髮病率比較（每十萬中國女性中（全年齡組）實際粗發病率）

2018年中國15-44歲女性中宮頸癌和其他癌症估算髮病率比較（每十萬中國女性中（15-44歲）實際粗發病率）

而且，研究顯示中國女性感染HPV的年齡分布有「雙峰」的特點：第一個高峰在「17-24歲」，第二個高峰在「40-44歲」。HPV在成年女性中的感染特徵提示接種疫苗的必要性。

2.有過性生活史的女性接種是否有效？

有過性生活就有感染HPV的風險，但不是必然的。所以性生活與否不是重點，重要的是HPV感染與否。

從四價HPV疫苗的臨床試驗結果來看，感染過HPV又轉陰的女性，越年輕接種疫苗的效果越好。臨床研究數據顯示，在16-26歲既往感染過疫苗所含型別的女性，疫苗對HPV16/18型的CIN（任意級別）保護效力為100%，在24-45歲女性中，疫苗預防HPV16/18型在內的CIN等HPV相關病變的保護效力達66.9%。如果正在感染HPV的話，疫苗對未感染的HPV亞型仍有預防作用，對正在感染的亞型沒有治療作用。如果從未感染過HPV，根據四價HPV疫苗中國的Ⅲ期臨床研究數據顯示，就算已經20-45歲，HPV疫苗對HPV16/18相關的CIN2+保護效力也可以達到100%。

不論是否感染HPV，ACIP均推薦至推薦年齡接種疫苗：因為疫苗可以提供針對尚未感染的HPV型別的保護。但是隨著宮頸病變嚴重程度的增加，HPV16或18感染的可能性也在增加，疫苗接種的預期效益會降低。

3.幾種HPV疫苗如何選擇？

中國大陸地區目前已經上市的三種HPV疫苗適用人群分別為：

根據中國大陸地區獲批的適應症年齡，可以根據自身的狀況，遵循「知情同意，自願自費」原則選擇相應的疫苗。

恩哥總結

我國成年女性HPV感染存在年齡分布的雙高峰，且女性宮頸癌發病呈上升趨勢和疾病負擔較重，從發病機制、HPV流行型別、疾病負擔和雙峰流行的角度，結合疫苗在成年女性的臨床研究數據，建議適齡女性儘早接種。不然哪天感染了HPV，後悔都來不及。

情景二

問題：「接種前要不要進行HPV檢測？」

恩哥解答

包括世界衛生組織（WHO）、美國免疫接種諮詢委員會（ACIP）、美國婦產科醫師學會（ACOG）、加拿大免疫諮詢委員會（NACI）、中華預防醫學會婦女保健分會在內的國內外衛生機構組織均指出：HPV 疫苗接種前無需進行HPV DNA 檢測。但是有過性生活的成年女性，建議常規每1-2年做一次宮頸癌篩查，最好包括宮頸脫落細胞學檢查TCT和HPV的檢測。

恩哥總結

建議定期接受宮頸癌篩查。構建一二級綜合預防體系，共同守護宮頸健康才是王道。

情景三

問題：「那大夫，我接種完HPV疫苗了，之後是不是就高枕無憂了？」

恩哥解答

這個問題可以分解為兩個方面來回答：

HPV疫苗可以提供宮頸癌的預防作用，但目前還不能預防所有高危型HPV感染所致病變且並非所有宮頸癌都與HPV感染相關。所以，接種HPV疫苗後，有性生活的女性還是要按常規進行宮頸癌篩查。

另外HPV疫苗自2006年上市以來，才十多年的時間，尚無確切數據支持保護的時長。根據目前這十多年的長時隨訪研究顯示，現有三種HPV疫苗均有很好的保護效力，還沒有CIN2+新病例的發生，暫無需加強免疫。另外也有研究顯示，雖然抗體滴度下降到一定的水準，60個月時用病毒樣顆粒（VLPs）模擬自然感染，依然能快速誘導出很高的抗體應答反應，證實了機體在首次免疫接種後5年時仍能對抗原刺激有強效記憶。另外根據在2018年EUROGIN國際會議最新數據，長期隨訪研究觀察到HPV疫苗有至少12年以上的長效保護（未出現HPV16 和18相關的CIN2+病例）。

恩哥總結

1.接種完HPV疫苗，還需要定期接受宮頸癌篩查。

2.疫苗保護持續時長可能長達12年以上，是否需要加強免疫，我們邊走邊看。

情景四

問題：「接種疫苗，卻發現懷孕，該怎麼辦？」

恩哥解答

在孕期做相關疫苗臨床研究是違背倫理的，但是現實中會有一些接種HPV疫苗期間沒有避孕而意外懷孕的女性。從疫苗上市後收集到的臨床數據，加上對動物的實驗，尚未發現接種HPV疫苗會對妊娠結局帶來額外的不良後果。對懷孕期間給予的疫苗劑量不需要乾預。

恩哥總結

出於嚴謹審慎的考慮，建議女性備孕或者懷孕期間避免接種HPV疫苗，等妊娠期結束後再來接種。如果接種1-2針之後發現懷孕，無需中止妊娠，推遲到產後補接種即可。

情景五

問題：「HPV疫苗安全性如何呢？」

恩哥解答

首先從疫苗製備機理來看，HPV疫苗屬於類病毒顆粒，不含病毒DNA，保留了免疫原性，不具有傳染性。

其次HPV疫苗自2006年上市以來，在全球接種了數億劑，VAERS系統安全性報告以及疫苗安全數據鏈（VSD，Vaccine Safety Datalink ）的安全監控，尚未觀察到新的安全信號或其他非預期疾病情況。HPV安全性數據與上市前數據相一致。WHO和全球疫苗安全諮詢委員會（GACVS）先後在2007，2008，2009，2013，2014和2015年對HPV疫苗安全性進行審核評估（2017）最新發表新一輪的評估意見，認為HPV疫苗具有良好的安全性。

擺事實，講道理，咱拿大數據說話。

參考文獻：（滑動查看所有文獻）

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10. WHO https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2018-02/HPV-03-Donahue-508.pdf.

11. 雙價人乳頭瘤病毒吸附疫苗說明書.

12. 四價人乳頭瘤病毒疫苗（釀酒酵母）說明書.

13. 九價人乳頭瘤病毒疫苗（釀酒酵母）說明書.