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慢性B肝的防與治!

(圖片來源於網路)

2019年7月28日是第9個「世界肝炎日」,今年的宣傳主題是:積極預防,主動檢測,規範治療,全面遏製肝炎危害。旨在號召大家積極主動接種疫苗,主動體檢了解自身健康狀況,感染者接受規範的抗病毒治療,全面遏製病毒性肝炎對人類健康的威脅。

今天,咱們就來談談慢性乙型肝炎的預防與治療吧。

??病毒性肝炎??

病毒性肝炎有五種:A肝、B肝、C肝、丁肝、戊肝。它們各有特點,治療方法與效果也不同。輕者可自行消退,嚴重者可發展成肝硬化、肝癌。

五種肝炎中最常見的是B肝,人一旦感染B肝病毒,往往難以脫身,容易發展為慢性感染,即慢性乙型病毒性肝炎,並且感染年齡越小,越容易發展為慢性B肝。新生兒感染B肝病毒後80%-90%發展成慢B肝,1-4歲兒童感染B肝病毒後約30%-50%發展為慢性,而在成人中卻只有約5%的可能。

??慢性B肝肆虐全球??

據世界衛生組織報導,全球約20億人曾感染乙型肝炎病毒(HBV),其中2.4億人為慢性HBV感染者,每年約有65萬人死於HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細胞癌(HCC)。

全球肝硬化和HCC患者中,由HBV感染引起的比例分別為30%和45%。我國肝硬化和HCC患者中,由HBV感染引起的比例分別為60%和80%。

由於乙型肝炎疫苗免疫的普及,急性HBV感染明顯減少,以及感染HBV人口的老齡化,再加上抗病毒藥物的廣泛應用,近年HBeAg(-)慢性乙型肝炎(CHB)患者的比例有所上升。

??治療目的與終點??

由於B肝病毒不能完全清除,B肝的治療目的是最大限度地長期抑製HBV複製,減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化,延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化、肝癌及其他併發症的發生,從而改善生活質量和延長生存時間。

一、理想終點

HBeAg(+)與HBeAg(-)患者,停葯後HBsAg持久消失;可伴或不伴HBsAg血清學轉換——即既往HBsAg(+)患者HBsAg轉(-),出現抗-HBs。

二、滿意終點

HBeAg(+)患者,停葯後獲血清HBV DNA持續低於檢測值下限,血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)恢復正常,並伴有HBeAg血清學轉換[即既往HBeAg(+)患者HBeAg轉(-),出現抗-HBe];而HBeAg(-)患者,停葯後血清HBV DNA低於檢測值下限和ALT恢復正常。

三、基本終點

抗病毒治療期間維持HBV DNA含量低於檢測值下限。

??哪些人需要抗病毒治療??

抗病毒治療的適應證主要根據血清HBV DNA水準、血清ALT含量和肝臟疾病嚴重程度來決定,同時結合年齡、家族史和伴隨疾病等因素進行綜合評估。而且需要動態的評估,這比單次檢測評估更準確。對HBeAg(+)患者,發現ALT升高後,可以考慮觀察3~6個月,如未發生自發性HBeAg血清學轉換,且ALT持續升高,再考慮抗病毒治療。

推薦的同時滿足以下條件的人接受抗病毒治療:

一、HBV DNA

HBeAg(+)患者,HBV DNA≥20000 IU/mL(相當於1054copies/mL)。

二、ALT

一般要求ALT持續升高≥2倍正常上限值;如用干擾素治療,一般情況下ALT應≤10倍正常上限值,血清總膽紅素應<2倍正常上限值;對持續HBV DNA(+)、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者,疾病進展風險較大,可考慮給予抗病毒治療:

(圖片來源於網路)

1、存在明顯的肝臟炎症或纖維化,特別是肝纖維化較嚴重者。

2、ALT持續處於1倍正常上限值至2倍正常上限值之間,特別是年齡>30歲者,建議行肝組織活檢或無創性檢查,若明顯肝臟炎症或纖維化則給予抗病毒治療。

3、ALT持續正常(每3個月檢查一次),年齡>30歲,伴有肝硬化或HCC家族史,建議行肝組織活檢或彩超、磁共振等無創性檢查,若有明顯肝臟炎症或纖維化則給予抗病毒治療。

4、若客觀存在肝硬化,無論ALT和HBeAg 情況,均建議積極抗病毒治療。需要特別提醒的是,在開始治療前應排除合併其他病原體感染或藥物、酒精和免疫等因素所致的ALT升高,尚需注意應用降酶藥物後ALT出現暫時性正常。

??如何預防??

一、B肝疫苗接種

接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染最有效的方法。

1、接種對象

接種對象主要是新生兒,其次為嬰幼兒、15歲以下未免疫人群和高危人群(如醫務人員、經常接觸血液的人員、托嬰機構工作人員、接受器官移植患者、經常接受輸血或血液製品者、免疫功能低下者、HBsAg(+)者的家庭成員、男男同性性行為、有多個性伴侶者和靜脈內注射毒品者等)。

2、接種療程

乙型肝炎疫苗全程需接種3針,按照0、1和6個月程序,即接種第1針疫苗後,在1個月和6個月時注射第2和第3針疫苗。新生兒接種第1針乙型肝炎疫苗要求在出生後24小時內,越早越好。

3、阻斷母嬰傳播

單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%。新生兒在出生12小時內注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和乙型肝炎疫苗後,可接受HBsAg陽性母親的哺乳。

HBV DNA水準是影響HBV母嬰傳播的最關鍵因素。HBV DNA水準較高(>106IU/mL)母親的新生兒更易發生母嬰傳播。近年有研究顯示,對這部分母親在妊娠中後期應用口服抗病毒藥物,可使孕婦產前血清中HBV DNA水準降低,進一步提高母嬰阻斷成功率。

4、保護期長

接種乙型肝炎疫苗後有抗體應答者的保護效果一般至少可持續12年,故一般人群不需要進行抗-HBs監測或加強免疫。但對高危人群可進行抗-HBs監測,如抗-HBs<10 mIU/mL,可給予加強免疫。

當有破損的皮膚或黏膜意外接觸HBV感染者的血液和體液後,可按照以下方法處理:

1、抽血檢查

應立即檢測HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和肝功能,建議3個月和6個月內複查。

2、主動和被動免疫

如已接種過乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs(+)者,可不進行特殊處理。

如未接種過乙型肝炎疫苗,或雖接種過乙型肝炎疫苗,但抗-HBs<10 mIU/L或抗-HBs水準不詳者,應立即注射HBIG 200~400 IU,並同時在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗(20μg),於1個月和6個月後分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20μg)。

3、對患者和攜帶者的管理

對已經確定的HBsAg(+)者,應按規定向當地疾病預防控制中心報告,並建議對患者的家庭成員進行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測,並對其中的易感者(該三種標誌物均陰性者)接種乙型肝炎疫苗。

乙型肝炎患者和HBV攜帶者的傳染性高低主要取決於血液中HBV DNA水準,與血清ALT、AST或膽紅素水準無關。對慢性HBV感染者及非活動性HBsAg攜帶者,除不能捐獻血液、組織器官及從事國家明文規定的職業或工種外,可照常工作與生活,但應定期到醫院就診。

4、切斷傳播途徑

理髮、刮臉、修腳、穿刺和文身等所用的器具應嚴格消毒;注意個人衛生,杜絕共用剃鬚刀和牙具等用品;若性伴侶為HBsAg(+)者,應接種乙型肝炎疫苗或採用安全套;在性夥伴健康狀況不明的情況下,一定要使用安全套,以預防乙型肝炎及其他血源性或性傳播疾病;對HBsAg(+)的孕婦,應避免羊膜腔穿刺,保證胎盤的完整性,盡量減少新生兒接觸到母血的機會。

參考文獻:

[1] 慢性乙型肝炎防治指南(2015版). 中華醫學會肝病學分會,中華醫學會感染病學分會. 2015.


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