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關於感染性腹瀉的診療,新指南了解下

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最新美國臨床實踐指南了解下。

作者丨從矽谷墜落到平谷

來源丨醫學界消化肝病頻道

2018年8月,美國辛辛那提兒童醫院醫療中心的Michelle W. Parker和Ndidi Unaka在《美國醫學協會雜誌—兒科學分冊》(JAMA Pediatric)上發表了《2017美國感染病協會感染性腹瀉診療臨床實踐指南》。

目標人群

急性或持續性感染性腹瀉的嬰兒、兒童、青少年和成年人。

主要建議

指南制定背景

雖然感染性腹瀉發病率和死亡率最高的是低收入和中等收入國家,但美國每年也有1.8億感染性腹瀉病例。

這種疾病的風險因素包括國際旅行、使用抗生素、兒童養育環境和接觸動物等。它們都會改變潛在的病原體,在檢測和診療建議方面可能會有細微差別。正確的管理應側重於明智審慎地使用醫療資源和確定可能受益於輔助療法的患者。

指南特點

這份指南由美國感染病學會(IDSA)開發且提供資金支持。委員會成員來自美國多家醫療機構,包括消化、普通內科、小兒、傳染病、流行病、預防醫學、營養和胃腸道疾病等領域的專家,但缺乏在門診和綜合醫院從事初級護理的醫務人員。

證據基礎

指南委員會提出21個臨床問題,以便向美國感染性腹瀉的診療提供推薦。檢索的文獻來自於MEDLINE(美國國立醫學圖書館編制的國際性綜合生物醫學資訊書目資料庫)和Embase(由荷蘭Elsevier Science出版公司建立的書目型資料庫)資料庫。

納入標準為:

(1)2001年至2013年發表的隨機臨床試驗(如果沒有找到合適的隨機臨床試驗,則考慮系統評價和實踐指南);

(2)使用英語,在北美完成,或有歐洲作者參與,目的是概括診斷指南;

對發熱、血性糞便、嚴重腹部壓痛,陽性檢測結果可能性較高的患者,進行糞便細菌性病原體檢測。糞便細菌性病原體檢測結果為陽性,有助於確定抗菌葯(尤其是腸道沙門氏菌亞種、志賀菌和彎曲桿菌)的使用,防止不必要的檢測和影像學檢查。糞便檢測結果陰性或促使考慮非感染性原因。

在不發熱或無血性糞便的免疫系統受損的患者及疾病風險較高的患者中,或在疑似爆發期間,也應該考慮細菌、病毒,以及寄生蟲的檢測。

對大部分免疫功能正常的患者,不推薦使用經驗性抗菌藥物。考慮使用經驗性抗菌藥物的人群包括出生3個月或年齡更小的疑似細菌感染的嬰兒、疑似志賀菌感染的免疫活性不良的患者,以及近期旅行並發熱(38.5°C)或有膿毒症癥狀的個體。產2型志賀黴素、大腸桿菌O157,且有損害者應該避免使用抗菌藥物。

低滲透壓ORS仍然是所有急性腹瀉患者的一線治療藥物,且與輕度至中度脫水相關。在年齡低於5歲的兒童中,口服補液與靜脈注射液一樣安全有效。低滲透壓ORS與較少的非計劃性靜脈點滴、腹瀉和嘔吐減少,以及低鈉血症風險不增加相關。對口服液體能力受損的患者,應考慮通過胃管給予ORS。仍強烈推薦對嬰兒持續母乳餵養,儘早恢復適齡飲食。有嚴重脫水、休克、精神狀態改變或腸梗阻的患者應該接受靜脈等滲液。

對特殊病例,可以考慮止吐葯之類的輔助治療。口服鹽酸昂丹司瓊在年齡大於4歲的兒童中較為安全,且與嘔吐緩解、住院率降低和靜脈補液需求降低相關。

一些研究強調益生菌在降低排便頻率、疾病持續4天以上的風險,腹瀉持續約1天中的作用。

在資源受限制的地區,口服鋅補充劑或將6個月至5歲兒童的急性腹瀉持續時間減少了10個小時;這種積極影響在營養不良和有缺鋅風險的兒童中更明顯。

指南的評級

討論

該指南是對2001年舊指南所探討問題的更新,在製訂指南和證據基礎方面與醫學研究所的標準相符。新的推薦主要圍繞旨在緩解癥狀的輔助管理。由於出版日期沒有被納入指南的一項隨機臨床試驗發現,與使用其他電解液維護解決方案的兒童相比,服用稀釋蘋果汁溶液的胃腸炎兒童,治療和預防脫水失敗較少。

參考文獻:

Michelle W. Parker, Ndidi Unaka, Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea, JAMA Pediatr. 2018;172(8):775-776. doi:10.1001/jamapediatrics.2018.1172


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