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危重患者在嚴重應激後機體的代謝率明顯增加，營養狀況下降，常引起營養不良，而營養不良的嚴重程度又直接關係到危重患者的綜合治療效果，並對患者的轉歸和預後產生嚴重影響，因此加強對患者的營養支持治療尤為重要[1]。目前，臨床營養支持治療主要包括全胃腸外營養（TPN）和腸內營養（EN），而對於危重患者治療的臨床普遍共識是行EN方式[2]，但是對於EN的最佳時機尚無統一認識。本院近年來對ICU病房的危重患者行早期EN支持治療，取得了較滿意的效果。
一、資料與方法
選取2012年1月～2014年1月在本院ICU住院的60例患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～80歲；②急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）15～25分；③預計生存期≥3個月；④無明顯消化道功能障礙，但因意識障礙或機械通氣等原因不能經口進食，需行營養支持治療。將入選患者隨機分為研究組和對照組，各30例。研究組中，男性20例，女性10例；平均年齡（57.1±7.3）歲；疾病類型：重症顱腦損傷10例，重症腦血管疾病7例，肺部感染合併呼吸衰竭6例，重症胰腺炎5例，惡性腫瘤術後2例。對照組中，男性21例，女性9例；平均年齡（56.8±7.2）歲；疾病類型：重症顱腦損傷9例，重症腦血管疾病8例，肺部感染合併呼吸衰竭5例，重症胰腺炎6例，惡性腫瘤術後2例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
兩組入院後均積極給予常規治療，包括抗感染、液體復甦、禁食、胃腸減壓、改善微循環、維持水電解質和酸鹼平衡等，在此基礎上，兩組給予不同時期的EN支持治療：
研究組給予早期EN治療，在進入ICU的24～48h內採用經鼻空腸營養管持續滴注的方式行EN，營養液為短肽類EN混懸液，從小劑量開始，一般為25ml/h，若患者可耐受，則每天遞增，根據患者的具體情況調整劑量和滴速，逐步增加至30kcal/（kg?d），並作為EN目標點，同時記錄時間。
對照組行常規EN治療，在進入ICU的48h後開始實施EN，方法與劑量同研究組，同樣記錄患者達到EN目標點所需的時間。
①分別於EN治療前和治療第7天採集患者的空腹靜脈血，對兩組的血生化指標進行比較，包括血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、血糖（GLU）和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）。②比較兩組達EN目標所需時間；③比較兩組的機械通氣時間和ICU住院時間。
二、結果
兩組治療前後血生化指標的比較：兩組治療前的Alb、PA、GLU和ALT水準比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療第7天的Alb、PA、GLU和ALT水準顯著高於治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組治療第7天的Alb和PA水準顯著高於對照組，GLU和ALT水準顯著低於對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
兩組達標所需時間、機械通氣時間與ICU住院時間的比較：研究組的達標所需時間、機械通氣時間與ICU住院時間顯著短於對照組差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。
三、討論
對於危重症患者，在積極治療原發病的基礎上輔以合理的營養支持治療不僅可以為患者提供營養支持，還可以防止細胞代謝紊亂，進而促進患者康復。傳統的營養治療多行TPN支持治療。近年來，人們對營養支持治療的認識在不斷深入，研究顯示，EN更符合人體的正常生理狀態，其不僅利於內臟蛋白的生成和調節，還可預防細菌在腸內的易位，因此目前臨床普遍的共識為「只要腸道功能許可，首選EN」。
長期以來，對危重症患者何時開始EN的時間一直存在爭議，傳統觀點認為危重症受到應激創傷後，其分解代謝大大提高，而過早的營養支持治療不但不能被機體所利用，還會增加代謝負擔，因此EN應在待患者內環境基本糾正後再開始實施。近年來，部分學者對此提出異議，主張早期實施EN，即在入院後的24～48h內開始實施EN。本研究結果顯示，研究組治療後的Alb、PA、GLU和ALT水準明顯改善，這一結果與趙秉清等的研究結果一致，提示早期EN可及時糾正患者的各項生化指標，改善營養不良狀態，從而更好地為患者提供支持治療，為危重症患者的進一步治療提供基礎。
此外，本研究結果還顯示，研究組達到EN目標所需的時間顯著短於對照組，提示早期EN治療能夠更早地達到預計能力，更快地改善患者的營養狀況，從而使完全EN成為可能。研究組的機械通氣時間和ICU住院時間顯著短於對照組，提示早期EN治療可更好地縮短患者的機械通氣時間和ICU住院時間，更快地促進患者恢復，這對降低患者的醫療費用也有一定作用。
綜上所述，早期EN支持在危重症患者治療中的應用效果顯著，可及時糾正患者的生化指標，改善營養狀況，更好地促進患者恢復，改善患者預後，值得臨床推廣應用。
原作者：施桂芳 楊衛 胡紅娟
作者部門:江蘇省靖江市人民醫院臨床營養科（施桂芳）；江蘇省靖江市人民醫院重症醫學科（楊衛）；江蘇省靖江市中醫院預防保健科（胡紅娟）
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